Акт о результатах проведения комплексной проверки системы организации оказания медицинской помощи учреждениямиздравоохранения Пермского края

В исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 08.12.2009 №968 «О проведении комплексной проверки системы организации оказания медицинской помощи учреждениями здравоохранения Пермского края» (копия приказа и приложения с программой поверки прилагаются) в период с 10 по 16 декабря 2009 года комиссией специалистов проведена комплексная проверка системы организации оказания медицинской помощи учреждениями здравоохранения Пермского края и проверка соблюдения требований федерального законодательства в сфере здравоохранения в учреждениях здравоохранения Пермского края. При этом особое внимание было уделено организации оказания медицинской помощи пострадавшим во время пожара в клубе «Хромая лошадь».

Состав комиссии:

Председатель:

Е.В.Бугрова - заместитель Директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России.

Заместители председателя:

Г.Г.Чистякова — заместитель Директора Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России.

О.В.Чумакова - заместитель Директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России.

Члены комиссии:

А.А. Алексеев - руководитель отдела термических поражений ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

С.Ф. Багненко — директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

А.В. Ещенко - начальник отдела надзора и контроля по общим вопросам трудового законодательства Федеральной службы по труду и занятости.

Н.З. Ковязина - заместитель Директора Департамента заработной платы, охраны труда и социального партнерства Минздравсоцразвития России.

В.В. Книга — заместитель начальника Управления - начальник отдела правового обеспечения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации.  

И.Ю. Кокоткин - начальник отдела организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России.

Н.Н. Пронина - заместитель начальника Отдела организации надзора по гигиене труда и коммунальной гигиене Управления санитарного надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

О.В. Флек - заместитель Директора Департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития России.

I. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим при пожаре в клубе «Хромая лошадь».

II.  

По факту оказания медицинской помощи пострадавшим при пожаре в клубе «Хромая лошадь» была проведена проверка работы МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми, МУЗ «Городская больница № 21», имеющей в своем составе ожоговое отделение, МУЗ «МСЧ № 11» МУЗ «МСЧ № 9», МУЗ «Городская больница № 4», Пермской краевой клинической больницы.

1.1. Организация работы при чрезвычайной ситуации по медицинской сортировке, эвакуации и транспортировке пострадавших.

В 1 час 10 мин. 05.12.2009 г. (по местному времени) поступил первый сигнал по телефону от неизвестного мужчины о возгорании в ночном клубе «Хромая лошадь».

Старшим врачом оперативного отдела к месту происшествия направлены 4 бригады СМП.

Основные этапы и действия медицинского персонала городской станции Скорой медицинской помощи г. Перми и Службы медицины катастроф Пермского края представлены в хронологическом порядке в ниже приведенной таблице №1.

Информация приведена согласно данным системы АДИС (автоматическая диспетчерская), фиксирующей переговоры и получаемую информацию в режиме реального времени.

Таблица № 1.

Время 00.00  Содержание информации, действия медицинского персонала

01.10 Получена информация от службы «01» о задымлении в клубе «Хромая лошадь» 01.11 Оперативным дежурным Центра медицины катастроф города Перми уточнена информация по телефону «01». «Задымление в клубе «Хромая лошадь», причина не известна, есть пострадавшие, об их количестве данных нет».

01.12 С учетом уточнения информации к месту происшествия направлено 4 специализированные бригады городской станции Скорой медицинской помощи г. Перми, из них 2 реанимационные, 1 кардиологическая, 1 неврологическая.

 01.13 Оперативным дежурным Центра медицины катастроф города Перми начато оповещение согласно «Схеме оповещения при ЧС».

01.14 Информирование о пожаре начальника Управления здравоохранения администрации города Перми.

01.15 Оперативным дежурным Центра медицины катастроф г. Перми уточнена информация по телефону «112» «В клубе возгорание, есть пострадавшие, количество неизвестно».

01.16 - 01.19 Продолжено оповещение согласно «Схеме оповещения при ЧС» центра медицины катастроф города Перми. Передано первичное донесение о чрезвычайной ситуации.

01.18 Начало медицинской разведки и сортировки. Получена информация от первой прибывшей бригады городской станции Скорой медицинской помощи г. Перми №10, направленной на место происшествия: «Пострадавших более 20 - 30 человек, есть погибшие, в клубе «Хромая лошадь» пожар, причина не известна. Запросил дополнительное количество бригад. Идет самостоятельная эвакуация попутным транспортом» (прослушано в записи).

01.18. Направлено дополнительно на место происшествия 12 бригад городской станции Скорой медицинской помощи г. Перми, из них 7 специализированных, 5 линейных бригад.

01.19- 01.20 Оперативными дежурными городской станции Скорой медицинской помощи г. Перми передана уточненная информация, соответствующая критериям ЧС (число пострадавших 5 человек и более; число погибших 2 чел. и более; неспособность справиться с ликвидацией медицинских последствий происшествия собственными силами).

01.20 Уточнение информации начальником Управления здравоохранения администрации города Перми.

 01.20 Принято решение о госпитализации пораженных в муниципальные учреждения здравоохранения: городскую клиническую больницу №21, имеющую в своем составе ожоговое отделение, МСЧ № 9, имеющую в своем составе отделение острых отравлений, МСЧ №1, городскую клиническую больницу №2, городскую клиническую больницу №4, городскую клиническую больницу №1, Пермскую краевую клиническую больницу.

01.20 Территориальным центром медицины катастроф к месту ЧС направлено 2 бригады экстренного реагирования.

01.21 На место происшествия направлен дежурный врач контрольной службы городской станции Скорой медицинской помощи г. Перми в качестве врача-организатора.

01.21 - 01.27 Оперативными дежурными территориальной службы медицины катастроф проводится взаимообмен информацией, соответствующей критериям ЧС, со службами, задействованными в ликвидации пожара, ответственными лицами.

01.27 Врач городской станции Скорой медицинской помощи г. Перми, проводящий сортировку пострадавших на месте происшествия, Шлыков А.А. получил информацию от представителя противопожарной службы о нахождении большого количества пораженных в служебном транспорте пожарных и милиции (микроавтобус «Газель», автобус «ПАЗ»). После осмотра пораженных, консультации со старшим врачом оперативного отдела направил пораженных для эвакуации попутным транспортом в МУЗ города (МСЧ №9, ГБ №2) и краевую больницу.

01.29 Бригады экстренного реагирования ТЦМК прибыли на место происшествия. Продолжена медицинская разведка и сортировка.

01.30 ГКУ «Гражданская защита» ситуация оценена, как чрезвычайная.

01.30 Принято решение о создании штаба по ликвидации последствий ЧС под руководством губернатора Пермского края Чиркунова О. А.

01.31 Получена информация с места происшествия о наличии более 50 пострадавших, много тяжелых с ожогами II-III ст., много погибших. Организованы 3 сортировочные бригады.

01.32 На место ЧС направляются все свободные и освобождающиеся вызовов бригады СМП.

01.32 Осуществлен перевод территориальной службы медицина катастроф в режим чрезвычайной ситуации. Начато оповещение и сбор личного состава медицинского отряда, сотрудников отдела медицинского снабжения, медицинских психологов психофизиологической лаборатории Пермского краевого территориального центра медицины катастроф.

01.33 Взаимодействие с учреждениями здравоохранения поручено проводить старшему врачу принимающей части Баяндиной Л.В. Проводился сбор информации о наличии свободных мест в стационарах города (ГБ №21, ГБ №4, МСЧ №9, МСЧ №1, ГБ №2) и ПККБ.

01.35 Оперативными дежурными СМК проводится обмен информацией, полученной с места ЧС.

01.38 Начало эвакуации пораженных бригадами скорой медицинской помощи в учреждения здравоохранения

01.40 Получена информация: «Пораженные с ожогами 40-80 %, идет сортировка, оказание медицинской помощи и эвакуация пораженных, очень много погибших - «вся площадь». Дополнительного пополнения бригад медикаментами и перевязочным материалом не требуется.

01.42 Продолжается направление освобождающихся бригад СМП на место ЧС.

01.45 Оперативными дежурными СМК организован сбор информации о госпитализированных пораженных в учреждения здравоохранения.

01.55 Оперативными дежурными продолжен обмен информацией со службами, участвующими в ликвидации последствий ЧС. Получены следующие сведения: вероятная причина пожара — фейерверк, в клубе в момент возгорания находилось более 200 человек, возможно, был взрыв, пострадавших очень много, общее количество пораженных службам не известно.

01.58 Начата эвакуация погибших с места ЧС в морг Пермского краевого Бюро судебно-медицинской экспертизы.

02.30 Организовано дежурство 3 бригад СМП на месте ЧС.

02.35 Оперативными дежурными СМК информация, полученная с места ЧС, передана службам, участвующим в ликвидации последствий ЧС.

02.38 Организовано дежурство 8 бригад СМП у КДЦ на месте работы штаба для оказания медико-психологической помощи родственникам и знакомым пострадавших.

02.54 Последний пораженный из зоны ЧС (ул. Куйбышева, 9) госпитализирован бригадой СМП в 4 ГБ.

02.55-05.49 С домашних адресов бригадами СМП госпитализировано 3 пораженных.

Итого

1. Бригадами СМП и БЭР доставлено в учреждения здравоохранения 78 пораженных.

В морг ГУЗ «ПКБСМЭ» доставлено 96 погибших с места ЧС и 6 погибших с этапа эвакуации и из приемных отделений. Всего погибших 102 человека.

Пострадавшие были доставлены в:

МУЗ «МСЧ №1» 7 пострадавших;

МУЗ «ГКБ № 4» 12 пострадавших; из них - 7 по «Скорой», 4 самотеком. Первый пострадавший поступил в 1 ч. 50 мин., последний — в 4 ч. 20 мин. Двое последних - самотеком, из них 1 не был госпитализирован, так как самовольно покинул пр. отделение.

МУЗ «ГКБ № 2» доставлено 8 пострадавших, из них самотеком — 4. 1 умер в течение первых двух часов. 5 госпитализированы в отделение реанимации, 2 – в хирургическое отделение. В 1 случае - пациентка отказалась от лечения и покинула больницу. Первый пострадавший поступил в 1 ч. 45 мин., последний — в 5 ч. 40 мин.

МУЗ «ГБ № 21» доставлено 38 пострадавших, из них 12 перенаправлены в МУЗ «МСЧ № 11», 1 умер в течение первых 2-х часов. Госпитализировано 25 пострадавших. Первый пострадавший поступил 05.12.2009 г в 1 час 50 мин., доставлен машиной городской станции скорой медицинской помощи. Последний - в 3 ч. 20 мин.

МСЧ №11 поступило 12 пострадавших (переведены из ГКБ № 21). Первый — в 3 ч. 50 мин., последний - в 5 ч. 25 мин. Все доставлены бригадами скорой медицинской помощи.

ГКБ № 1 поступил 1 пострадавший в 2 ч. 45 мин., доставлен бригадой скорой помощи. Госпитализирован в реанимационное отделение.

Пермская краевая клиническая больница поступило 40 пострадавших, из них 4 умерло в течение первых двух часов. Бригадами скорой помощи госпитализированы 9 пострадавших, остальные 31 - самотеком. В реанимационное отделение было госпитализировано 16 пострадавших, в хирургическое отделение - 7, в травматологию — 7, в урологию — 3, в торакальную хирургию — 1, в нейрохирургическое отделение - 2. По Журналу учета приема больных и отказов в госпитализации все поступления зафиксированы в 1 ч. 40 мин.

МСЧ №9 поступило 35 пострадавших. Из них 20 доставлены пожарным автобусом, 1 - самотеком, 13 - бригадами скорой медицинской помощи, 1 пострадавшая поступила 5.12.2009 в 15 ч. 40 мин. по направлению МУЗ «Городская поликлиника №4.

В отделение острых отравлений поступило 15 пострадавших. Основное количество пострадавших зафиксировано по журналу в 2 ч. 10 мин.

В отделение травматологии поступило 20 пострадавших. Время поступления всех пострадавших – 1 ч. 30 мин.

Всего в стационары было доставлено бригадами скорой помощи или обратилось самотеком 142 пострадавших, из них 6 погибло в течение первых 2-х часов.

В связи с вышеизложенным, учитывая массовость поражения, тяжесть состояния пострадавших, отсутствие готовности медицинских учреждений Пермского края к оказанию помощи большому количеству пострадавших, было принято решение о медицинской эвакуации пострадавших за пределы края в специализированные клиники г.г. Москвы, С.-Петербурга и Челябинска.

1.2. Оценка организации работы Муниципального учреждения здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми при оказании медицинской помощи пострадавшим при пожаре в клубе «Хромая лошадь»

Главным специалистом Минздравсоцразвития России по скорой помощи, директором Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга С.Ф. Багненко совместно с сотрудниками Пермской краевой станции скорой медицинской помощи проанализировано 85 карт вызовов скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи пораженным в зоне ЧС. При анализе карт выездов скорой медицинской помощи установлено:

1. В ликвидации последствий происшествия, соответствующего критериям Чрезвычайной Ситуации участвовало 55 бригад МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми и 2 бригады экстренного реагирования Пермского краевого территориального центра медицины катастроф. Из них 24 специализированные бригады. Всего с места пожара было эвакуировано 78 пострадавших, из них: тяжелое состояние - у 59 пострадавших (75,6%); состояние средней степени тяжести - у 15 пострадавших (19,2 %); состояние клинической смерти - у 3 пострадавших (3,9%)

2. Время прибытия бригад скорой помощи на место ЧС и время эвакуации в стационар можно признать оптимальным.  

Средние оперативные показатели представлены таблице № 2

Среднее время доезда бригады скорой помощи до места ЧС - 7,1 мин

Среднее время ожидания пострадавшим обслуживания на месте ЧС - 7,9 мин

Среднее время нахождения на месте оказания помощи - 18,2 мин

Среднее время транспортировки до медицинского учреждения - 21,1 мин

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.1999 № 100 (приложение №13 примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи) и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2005 №752 (пункт 2 приложения №1 перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класса А) предусмотрено наличие в автомобиле скорой медицинской помощи кислородного баллона для проведения оксигенотерапии. В машине, на которой 05.12.2099 года осуществляла выезды бригада № 3 исправный кислородный баллон отсутствовал. Вследствие чего на этапе доставки в стационар оксигенотерапия не проводилась 5 неизвестным пациентам (карты вызова скорой медицинской помощи №№1125, 1421, 1422, 1423, 1425).

3. Пунктами 10 и 26 приложения № 3 «Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класса С» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2005 № 752) в оснащение реанимобиля включен пульсоксиметр и баллон с кислородом. При транспортировке машиной скорой медицинской помощи № 559 пациента Б. (карта вызова скорой медицинской помощи № 1115) пульсоксиметрия и оксигенотерапия не проводились в связи с отсутствием указанного оборудования в реанимобиле.

4. Согласно пункту 3 приложения № 3 «Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класса С» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2005 № 752 в реанимобиле должен быть установлен аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для применения в транспортных средствах скорой медицинской помощи. На этапе эвакуации пациенту М. искусственная вентиляция легких осуществлялась мешком Амбу, в связи с отсутствием на борту реанимобиля (машина 659) аппарата управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких. (Справочно: Мешок Амбу - аппарат для проведения искусственного дыхания (через маску). Состоит из самонаполняющегося дыхательного мешка из силиконовой резины, клапана и маски. Принцип действия основан на принудительной подаче атмосферного воздуха в легкие пациента через лицевую маску с помощью сжатия вручную мешка. Величина попадающего в легкие воздуха определяется степенью сжатия мешка, а частота подачи воздуха и минутная вентиляция легких зависят от интенсивности действий реаниматора. Аппарат используется в отделениях интенсивной терапии, приемных отделениях, отделениях реанимации и хирургии, службах скорой медицинской помощи, медицинских пунктах, спасательных службах и в медицине катастроф Недостатками использования данного аппарата является невозможность точного обеспечения необходимых показателей респираторной поддержки пациента как по объему, так и по давлению, что связано как с конструктивными особенностями аппарата, так и с утомляемостью кистей рук реаниматора при длительном проведении искусственного дыхания).

Комиссией проведена оценка качества оказания медицинской помощи пострадавшим на момент эвакуации по представленным картам вызова скорой помощи в части

1. Адекватности обеспечения проходимости дыхательных путей и применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по количеству пострадавших.

2. Адекватности инфузионной поддержки по количеству пострадавших

3. Адекватности обезболивания по количеству пострадавших

4. Адекватности проведения сердечно-легочной реанимации по количеству и тяжести пострадавших.

В результате установлено.

1. На искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) переведено 14 пострадавших (28,2% от подлежащих переводу). Не переведен экстренно на ИВЛ 21 пострадавший (61,8% от подлежащих переводу), из них - 20 пострадавшим оказание медицинской помощи выполнялось неспециализированными бригадами, в которых указанное оборудование не предусмотрено, в 1 случае оказание медицинской помощи выполнялось специализированной (кардиологической) бригадой - в карте вызова нет обоснования врачей для отказа от перевода пострадавшего на ИВЛ. Пострадавшим, не переведенным экстренно на ИВЛ, вентиляция проводилась в ручном режиме мешком АМБУ.

2. Пополнение расходуемого запаса обеспечения машин скорой помощи в процессе эвакуации могло быть осуществлено за счет оперативного запаса лекарств и расходных средств, находившегося на станции скорой помощи (из расчета на 50 пострадавших). Однако пополнение не производилось, так как предполагалось, что имеющийся запас средств в автомобилях скорой помощи из расчета 3 пострадавших на 1 машину был достаточным.

3. Инфузионная поддержка требовалась 80 пострадавшим (94,1% от общего числа).

Бригадами скорой медицинской помощи проведено: обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия - 64 пострадавшим (80% от требуемого).

Не проведена инфузионная поддержка 16 пострадавшим (20% от требуемого), из них - у 15 пораженных (18,8%) из-за технических сложностей обеспечения доступа в сосудистое русло (обширные ожоги конечностей и туловища). В 1 карте вызова отсутствует обоснование врачей по отказу от проведения инфузионной терапии.

По своему объему и составу на этапе медицинской эвакуации проводившаяся инфузионная поддержка соответствовала характеру и тяжести полученных пострадавшими повреждений и соответствует современным представлениям о принципах оказания медицинской помощи при шокогенных травматических повреждениях.

4. Выполнение обезболивания требовалось 55 пострадавшим (64,7% от общего числа). Обезболивание произведено 51 пострадавшему (92,7% от требуемого). Обезболивание не произведено - в 4 случаях (7,3% от требуемого), из них: - в 2 случаях при проведении медицинской сортировки в приемном отделении ГКБ № 2, совместно с мед. персоналом ГКБ № 2; в 2 случаях (3,6 % от требуемого) - в карте вызова скорой помощи отказ от анальгезии не обоснован персоналом скорой помощи.

5. Сердечно-легочная реанимация проводилась в 3 случаях, из них:

- в 1 случае с деонтологической целью - по настоятельному требованию окружающих (была констатирована биологическая смерть до приезда бригады. В картах вызова имеются записи о том, что неустановленными лицами в машины скорой помощи заносились тела погибших).

В 1 случае после проведения сердечно-легочной реанимации констатирована биологическая смерть при бригаде. В 1 случае пациент передан в реанимационное отделение Пермской краевой клинической больницы в состоянии клинической смерти (умер через 30 минут после поступления).

5 декабря 2009 года на центральную подстанцию станции скорой медицинской помощи самостоятельно обратились 8 человек, поступивших попутным транспортом. В связи с тем, что все дежурные бригады выехали по адресу Пермь, ул. Куйбышева, дом 9, медицинская помощь на подстанции оказывалась педиатрической бригадой. По свидетельству очевидцев в ходе массового поступления пострадавших из клуба «Хромая лошадь» в связи с отсутствием на подстанции помещения для приема больных помощь пациентам оказывалась на полу приемного отделения. Комиссией отмечены несогласованные действия по взаимодействию с учреждениями здравоохранения при распределении потоков пострадавших дежурного врача принимающей части городской станции скорой медицинской помощи г. Перми в виду отсутствия в г. Перми схемы организации эвакуации пострадавших в условиях ЧС.

Им проводился сбор информации о наличии свободных мест в стационарах

города (ГБ №21, ГБ №4, МСЧ №9, МСЧ №1, ГБ №2) и ПККБ.

Первоначально 12 пострадавших были направлены и доставлены в МУЗ

«ГБ № 21». Однако после длительного ожидания в приемном отделении

выяснялось, что мест в указанной больнице нет, повторно вызывались бригады СМП и пациенты транспортировались в МУЗ «МСЧ№ 11».

Данные по времени задержки госпитализации в стационар представлены в таблице № 3.

И

Таким образом, задержка в госпитализации 12 пострадавших до начала оказания им специализированной помощи составила от 1,5 до 2,5-х часов!

В то же время необходимо отметить, что в целом персонал станции скорой медицинской помощи: диспетчер, старший врач, выездные бригады скорой медицинской помощи выполнили свои обязанности в полном объеме, оперативно выполнили сортировку пострадавших, оказали достаточный объем первой врачебной помощи на месте и в пути следования, без промедления выполнили эвакуацию пострадавших в ближайшие стационары, оказывали экстренную психологическую помощь потерпевшим и их родственникам, при том, что в части автомобилей скорой медицинской помощи отсутствовало необходимое оборудование.

1.3. Оценка качества оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в результате пожара в ночном клубе «Хромая лошадь» в стационарах г. Перми по результатам анализа медицинских карт стационарного больного умерших пациентов

Комиссией были проанализированы 19 карт стационарных больных, умерших в стационарах г. Перми в период с 05.12.2009 г. по 10.12.2009 г.

В абсолютном большинстве случаев причиной неблагоприятного исхода травмы стали обширные, критические для жизни ожоги пламенем на площади от 50 до 90% поверхности тела в сочетании с тяжелой термоингаляционной травмой и отравлением продуктами горения.

Лечение больных включало противошоковую терапию, санацию трахеобронхиального дерева,антибиотикотерапию, проведение ингаляций и респираторную поддержку в объеме искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

На момент обхода комиссии в стационарах имелось в наличии следующее количество аппаратов ИВЛ: в МУЗ «Городская больница № 21» -9 аппаратов - 2 аппарата РО-б-03 2 - 1989 и 2002 года выпуска, 1 аппарат Chirolog SV 2009 года выпуска, 6 аппаратов «Амадеус», год выпуска не уточнен (при этом, в справке о наличии аппаратов ИВЛ в указанной больнице, представленной по запросу, данные о наличии аппаратов «Амадеус» на балансе в больнице отсутствуют). В ГУЗ «Ордена «Знак почета» Пермская краевая клиническая больница» -.16 аппаратов, Puritan – 9, 2007 года выпуска, Chirolog SV - 2 аппарата, 2007 года выпуска, Фаза-5 - 1 аппарат, 1991 года выпуска, Viasis - 1 аппарат, год выпуска не уточнен, РО-6-04 - 3 аппарата, годы выпуска не уточнены; В МУЗ '«Медсанчасть № 9 им. М. А. Тверье» - 16 аппаратов, Puritan - 3, 2007 года выпуска, Chirolog SV - 2 аппарата, 2007 года выпуска, Simens – 2 .аппарата,.1995года, выпуска, Берд- 1 аппарат, 1996 года выпуска, РО-6-06 - 5 аппаратов 2005 года выпуска, РО-6-04 - 2 аппарата, год выпуска не уточнен, РО-6-03 - 1 аппарат, год выпуска не уточнен.

Все умершие больные находились в отделениях реанимации и интенсивной терапии ЛПУ города. Им проводилось необходимое клинико-лабораторное обследование, включавшее выполнение клинического и биохимического исследований крови в динамике, в том числе, в режиме экспресс-диагностики, рентгенография грудной клетки, диагностические и лечебно-санационные бронхоскопии, во время которых у 10 пациентов (50 %) эндотрахеально вводился сурфактант-BL, или куросурф. На момент поступления пострадавших ни в одном из учреждений, принявших пострадавших, включая ожоговое отделение МУЗ «ГБ № 21» указанных препаратов не было.

В то же время в лечении 11 (57,8 %) из 19 больных следует отметить недостатки в определении тактики проведения противошоковой терапии. Последние связаны с неправильным расчетом необходимого объема и качественного состава инфузионной терапии в течение первых 24 часов, которые должны соответствовать тяжести травмы. У этих 11 больных отмечен недостаточный объем проводимой инфузионной терапии.

На сегодняшний день основной формулой для расчета объема инфузионной терапии является формула Паркланда: обьем инфузионной терапии = 2-4 мл х масса тела (кг) х S% (площадь в процентах) ожога от общей площади поверхности тела.

У 6 (31,5 %) из 19 больных бронхоскопия не проводилась или была однократной, у 5 (26,3 %) была отсрочена и выполнена только через 12 часов после травмы. В 2 (15 %) случаях имела место недооценка тяжести травмы, а именно своевременно не распознано наличие термоингаляционного поражения. Этим больным не проводилась своевременная инфузионная терапия и респираторная поддержка.

II. Проверка организации работы учреждений, принимавших участие в оказании помощи пострадавшим при пожаре в клубе «Хромая лошадь»

 2.1. Общие сведения о работе МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи»

Общая численностьнаселения краевого центра, г. Перми, на 1 января 2009 года - 987246 человек (из них детей 172554, дети до одного года - 11283 чел — по данным БМС-ИАЦ).

На станции скорой медицинской помощи функционирует 88 круглосуточных выездных бригад, дислоцированных на .9 подстанциях, имеется филиал Центральной подстанции на правом берегу р. Кама по ул. Транспортной.

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» - МУЗ «ГССМП» имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложениям по адресам нахождения подстанций. При этом отсутствует лицензия на осуществляемую медицинскую деятельность у Свердловской подстанции скорой медицинской помощи МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи».

В соответствии с отраслевой статистической отчетностью (форма № 40), утвержденной приказом Минздравмедпрома России от 26.03.1999 года № 100, в 2008 году в МУЗ «ГССМП» г. Перми имелось 36 специализированных бригад, из них 11 реанимационных, 8 кардиологических, 14 педиатрических, 3 психиатрических и 2 неврологические, а также 49 общепрофильных (линейных) бригад, плюс 1 транспортная.

Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» установлено, что фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя; врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 1 врача, 2 фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезиста), санитара и водителя; специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 1 врача (соответствующего профиля), 2 средних медицинских работников (соответствующего профиля), санитара.

На МУЗ «Пермская городская станция скорой медицинской помощи» бригады скорой медицинской помощи ССМП не укомплектованы в полной мере врачами, средними медицинскими работниками и санитарами.

Всего работающих в учреждении на 01.10.2009 г. - 1245 человек, в том числе совместителей - 176 человек. Укомплектованность врачебными кадрами на 01.10.2009 г. составляет 62,6 %. Только 86,9% врачей имеют сертификат специалиста. 50,5% врачей имеют квалификационную категорию, 14,2% врачей имеют стаж работы в учреждении менее 3-х лет.

Средний медицинский персонал - только 75% имеют сертификаты специалистов, что на 16,4% больше, чем в 2008 году, 49,6% средних медицинских работников имеют квалификационную категорию.

Пунктом 7 Приказа Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 г. № 179 установлено, что основным функциями станции скорой медицинской помощи являются:

- оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию скорой медицинской помощи в кабинете для приема амбулаторных больных.

Указанное помещение на центральной подстанции Пермской городской станции скорой медицинской помощи отсутствует. В случае необходимости оказания медицинской помощи лицам, самостоятельно обратившимся на станцию, пациенты переносятся в машину скорой медицинской помощи, где им оказывается помощь. При массовом поступлении больных 05.12.2009 года помощь пострадавшим оказывалась на полу в приемном отделении.

Согласно приказу Минздрава СССР от 25.05.1976 № 300 для станций скорой медицинской помощи планируется один санитарный автомобиль на каждые 10 000 городского и сельского населения. Таким образом, потребность в автомобилях скорой медицинской помощи в г. Перми, (с учетом общей численности населения краевого центра г. Перми на 1 января 2009 года - 987 246 человек) составляет 99 единиц. На территории муниципального образования г. Пермь ежесуточно функционируют 88 автомобилей скорой медицинской помощи.

Таким образом, для организации скорой медицинской помощи в городе Перми не хватает 11 автомобилей.

Обращений главного врача ССМП о приведении количества автомобилей скорой медицинской помощи в соответствие с нормативами проверке не представлено.

По отчету, представленному главным врачом Пермской краевой станции скорой медицинской помощи, за 9 месяцев 2009 года бригадами СМП выполнено 283 963 вызова, или в среднем 1040,16 вызова в сутки (за аналогичный период прошлого года - 274 456 вызовов, или 1001,7 вызова в сутки). Прирост вызовов составляет 9507, что косвенно может свидетельствовать о недоработках амбулаторно-поликлинической службы.

При этом, обращает на себя внимание, что за 2009 год снизился процент укомплектованности врачами на 0,7%, среднее время доезда увеличилось в 2009 году по сравнению с 2008 годом с 11,32 мин. до 12,13 мин. При этом уменьшилось время, затрачиваемое на 1 вызов с 56,12 мин. до 51,27 мин. за счет уменьшения времени проводимого у постели больного с 44,8 мин до 39,14 мин.

Летальность по станции за 9 месяцев 2009 года составила 2566 случаев (2008 года - 2505 случаев).

Смертей при бригадах СМП за 9 месяцев 2009 года прошло 393 случая, за аналогичный период 2008 года - 242 случая (рост на 63 % !). Из всех летальных исходов при бригаде:

- предвиденных смертей(у пациентов в терминальных стадиях хронических заболеваний) - 63 случая, 16,1 % (за 9 месяцев 2008 г. - 60 случаев, 24,8%),

- внезапньис смертей - 264 случая, 67,1 % (за 9 месяцев 2008 г. - 128

случаев, 52,9 %)

- осложнения основного (соматического) заболевания - 66 случаев, 16,8 % •(за 9 месяцев 2008 г. 54 случая, 22,3%). Прирост составил 12 случаев или 19%, что косвенно также может свидетельствовать о недоработках амбулаторно-поликлинической службы.

В 332 случаях (84,5%) смерти наступали в присутствии специализированных бригад:

- в присутствии реанимационных — 253 случая,

- кардиологических — 75 случаев,

- неврологических — 4 случая.

По причине отсутствия свободных бригад опоздания на вызовы с летальными исходами составили 175 случаев (287 случаев в 2008 г.).

Противогазы для персонала подстанции отсутствуют, заменены на газодымозащитные комплекты универсальные (ГЗДК-У).

Согласно представленному техническому описанию и инструкции по применению (пункт 1.2.) ГЗДК-У предназначен в качестве защитного эвакуационного средства для людей во время пожара в административных, производственных и жилых зданиях.

В отличие от гражданских противогазов указанное средство индивидуальной защиты органов дыхания не способно в случае техногенных катастроф защитить органы дыхания, зрения и кожные покровы лица медицинского персонала службы скорой медицинской помощи, работающего в очаге, от отравляющих веществ, в том числе аварийно химически опасных, бактериальных аэрозолей и радиоактивной пыли.

(Справочно: коэффициент подсоса аэрозолей в подмасочное пространство составляет ГЗДК-У составляет от 0,5 до 0,01%.

Вместе с тем коэффициент подсоса аэрозолей в подмасочное пространство гражданского противогаза ГП-7 равен 0,001%).

Состояние помещений центральной подстанции ССМП г. Перми находится в неудовлетворительном состоянии. В коридоре первого этажа и в кабинетах имеются следы протечек на потолке. В отдельных кабинетах отслаивается штукатурка. В соответствии с п. 4.4. Сан ПиН 2.1.3.1375-03 покрытия пола в лечебных учреждениях не должны иметь дефектов (щелей, трещин, дыр и др.). Однако в коридоре на 1 этаже напольное покрытие истерто, местами отсутствует. В ряде мест на стыке стен и пола отмечается проседание плит пола, наблюдаются щели в полу размерами 30 на 15 см, глубиной до 30 - 40 см, что является травмоопасным как для посетителей, так и для персонала. Помещения первого этажа указанной подстанции требуют проведения капитального ремонта. При этом на втором этаже, в помещениях, где располагается администрация, ремонт выполнен.

В связи с тем, что санитарный автотранспорт, используемый Пермской городской станцией скорой медицинской помощи находится в хозяйственном ведении у муниципального предприятия санитарного автотранспорта г. Перми (далее - МПСАТ), которое предоставляет машины станции в соответствии с заключенным контрактом, для оценки качества проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей комиссией был проведен осмотр помещения здравпункта МПСАТ, запрошены лицензия и журналы предрейсового осмотра водителей.

Установлено, что у МПСАТ имеется выделенное помещение, в котором расположен медицинский пункт. Лицензия на проведение предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров у медпункта имеется.

На момент осмотра в медицинском пункте, предназначенном для проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей, отмечается антисанитарное состояние.

На момент осмотра обнаружено, что неустановленными лицами в указанном помещении проводится вакцинация против гриппа и клещевого энцефалита без наличия лицензии. На стенах помещения имеются объявления о проведении прививок, в мусорном ведре обнаружены пустые упаковки от вакцин. Никаких пояснений по данному факту руководитель автотранспортного предприятия дать не смог.

Представленный комиссии алкотестер имеет сертификат oб утверждении типа средств измерений Госстандарта РФ и должен поверяться ежегодно. Поверка представленного алкотестера не проводилась с 2006 года (!), что дает основания усомниться в достоверности проводимых измерений. Кроме того, в журнале предрейсового осмотра водителей в графе «Проба на наличие алкоголя» имеются отметки о якобы наличии алкоголя в выдыхаемом воздухе до 4 промилле, притом, что шкала алкотестера имеет разрешение до 1 промилле. Таким образом, анализ представленной документации дает основание усомниться в качестве проводимых предрейсовых медицинских осмотров.

2.2. Проверка эффективности использования санитарного автотранспорта, поставленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

При проверке эффективности использования санитарного автотранспорта - автомобилей скорой помощи класса В и класса С, поставленного в Пермскую область (край) в 2006, 2007 годах в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, установлено следующее.

Государственным учреждением здравоохранения «Пермский краевой территориальный центр медицины катастроф» (далее ГУЗ (ПК ТЦМК) в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» по государственному контракту № 04/836(ДР595003/994/07) от 18.08.2007 года от ООО торгового дома «Русские машины» были получены 11 единиц санитарного автотранспорта с установленным медицинским оборудованием на общую сумму 15 762 615 рублей (реанимобили класса С). Из них 9 - для последующей передачи ЛПУ Пермского края. Согласно утвержденному перечню адресов, указанному в заявке на поставку, окончательными получателями данного санитарного автотранспорта являлись ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница» - 2 ед., МУЗ «Пермская городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми - 6 ед., МУЗ Центральная районная больница Пермского муниципального района - 1ед., 2 санитарных автомобиля предназначались для непосредственной эксплуатации непосредственно Центром медицины катастроф. 5 машин были получены 30 декабря 2007 года, 6 машин - 4 января 2008 года.

22 января 2008 года для подготовки распорядительного акта о передаче данного имущества из федеральной собственности в собственность субъекта Российской Федерации (Пермского края) директором ГУЗ «ПМ ТЦМК» было направлено письмо № 01-07/18 и оформленные в установленном порядке документы в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию и информационное письмо № 7/12 руководителю Агентства по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края В. П. Плотникову. При этом В. П. Плотников был проинформирован, что до момента закрепления данного имущества на праве оперативного управления указанный санитарный автотранспорт находится на стоянке ПК ТЦМК, а оборудование - на складе центра.

Приказом Федерального агентства по здравоохранению от 20.02.2008 № 664 данное имущество было передано в собственность Пермского края (акт приема-передачи в собственность Пермской области имущества, приобретенного за счет средств федерального бюджета от 27.02.2008 г).

В соответствии с п.6. Постановления Правительства Российской Федерации от 18 июня 2007 года № 380 «О передаче в 2007 году диагностического оборудования для организации амбулаторно-поликлинической помощи в муниципальных амбулаторно-поликлинических и стационарно- поликлинических учреждениях, а также в женских консультациях, санитарного автотранспорта, в том числе реанимобилей и автомобилей скорой медицинской помощи на базе гусеничных тягачей, для государственных и муниципальных учреждений и подразделений, оказывающих скорую медицинскую помощь и специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь» в собственность субъектов Российской Федерации с последующей передачей части указанного имущества в собственность муниципальных образований» уполномоченный орган в течение 10 рабочих дней с даты получения акта приема-передачи имущества в собственность субъекта Российской Федерации проверяет совместно с учреждением-получателем наличие поставленного имущества, подписывает оба экземпляра акта приема-передачи имущества, заверяет их своей печатью и направляет 1 из них в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию.

Уполномоченный орган на основании акта приема-передачи имущества в собственность субъекта Российской Федерации в указанный срок осуществляет учет имущества и издает распорядительный акт о передаче имущества, за исключением реанимобилей, в собственность муниципального образования, а реанимобилей - в оперативное управление учреждений субъекта Российской Федерации, оказывающих скорую медицинскую помощь или специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь (с описью).

Директором ГУЗ «ПМ ТЦМК» письмами от 04,04.2008 и 16.04.2008 г № 107 и 121 в адрес руководителя Агентства по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края В.П. Плотникова направлялись обращения с информацией о том, что до настоящего времени полученный автотранспорт находится на территории ГУЗ «ПК ТЦМК» на не приспособленной для стоянки такого количества автомашин территории, что является нецелесообразным и проблемным в качестве обеспечения его сохранности. Кроме того, обращалось внимание, что у ГУЗ «IIK ТЦМК» с 1 квартала 2008 года возникает обязанность по начислению налога на данное имущество в сумме 94,6 тыс.руб. за квартал. Высказывалась просьба до момента закрепления данного имущества на праве оперативного управления, в целях усиления его сохранности, начала регистрации в органах государственной инспекции безопасности дорожного движения и ускорения его использования на местах, разрешить передачу не принадлежащего ГУЗ «ПК ТЦМК» санитарного автотранспорта по адресам получателей.

26 июня 2008 года письмом № 189, согласованным с руководителем Агентства по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края В. П. Плотниковым, директор ГУЗ ПК ТЦМК просит передать в оперативное управление 11 единиц санитарного автотранспорта с установленным медицинским оборудованием на общую сумму 15762615 рублей, полученного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», из них 9 автомашин — для дальнейшей передачи учреждениям Пермского края, для чего изъять из оперативного управления ГУЗ ПК ТЦМК 9 единиц санитарного автотранспорта с установленным медицинским оборудованием на общую сумму 12 896 685 рублей и передать на баланс ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница» 2 ед. санитарного автотранспорта с оборудованием и на баланс ГУП «Автомобильная база правительства Пермского края» 7 единиц санитарного автотранспорта с установленным медицинским оборудованием.

Приказ Агентства по управлению имуществом Пермского края от 30.06.2008 № 783 о передаче реанимобилей в оперативное управление ГУЗ «ПК ТЦМК» был издан только 30.06.2008. Пункт 2 указанного Приказа гласит, что право оперативного управления имуществом возникает у ГУЗ «ПК ТЦМК» со дня подписания акта приема-передачи в собственность Пермского области имущества, приобретенного за счет средств федерального бюджета, от 27.02.2008 года.

Приказом Агентства по управлению имуществом Пермского края от 30.06.2008 года № 785 из оперативного управления ГУЗ «ПК ТЦМК» изымается имущество балансовой стоимостью 10030755 рублей по состоянию на 27.02.2008 (7 реанимобилей) и закрепляется за ГУП «Автомобильная база правительства Пермского края» на праве хозяйственного ведения.

07.07.2008 письмом № 200 в адрес руководителя Агентства по управлению имуществом Пермского края Н. Н. Афанасьевой директор ПК ТЦМК просит отменить приказ от 30.06.2008 № 785 в связи с нецелесообразностью закрепления реанимобилей (имущества), полученного в рамках нацпроекта «Здоровье» за ГУП «Автомобильная база правительства Пермского края».

14.07.2008. письмом № 206 в адрес руководителя Агентства по управлению имуществом Пермского края Н. Н. Афанасьевой директор ПК ТЦМК просит изъять из оперативного управления ГУЗ ПК ТЦМК 7 реанимобилей фактически не используемых учреждением.

Письмом от 07.08 2008 № 215 в адрес руководителя Агентства по управлению имуществом Пермского края Н. Н. Афанасьевой директор ПК ТЦМК вновь просит изъять из оперативного управления 7 реанимобилей с последующей передачей -- 1 реанимобиль - МУЗ «Станция скорой медицинской помощи», 6 реанимобилей МУЗ «Пермская городская станция скорой медицинской помощи».

Письмом от 11.08.2008 № 01-07/215 в адрес руководителя Агентства по управлению имуществом Пермского края Н. Н. Афанасьевой директор ПК ТЦМК сообщает, что реанимобили, подлежащие передаче во исполнение приказа Агентства по управлению имуществом Пермского края от 30.06.2008 года № 785 ГУП «Автомобильная база правительства Пермского края» на праве хозяйственного ведения, фактически не передавались.

Приказом Агентства по управлению имуществом Пермского края от 26.09.2008 года № СЭД-31-02-232 на основании обращений Министерства здравоохранения Пермского края от 23.07.2008 № СЭД-34-01-09-613, ГУЗ ПК ТЦМК от 14.07.2008 № 206, Департамента имущественных отношений администрации г. Перми от 31.07.2008 N° 19-19-7769 6 реанимобилей балансовой стоимостью 8597 790 руб., остаточной стоимостью 8 170638 руб., закрепленные на праве оперативного управления за ГУЗ «ПК ТЦМК» по состоянию на 01.07.2008, передаются безвозмездно в собственность муниципального образования г. Пермь, что не предусмотрено п.6. Постановления Правительства Российской Федерации от 18 июня 2007 года № 380 «О передаче в 2007 году диагностического оборудования для организации амбулаторно-поликлинической помощи в муниципальных амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических

учреждениях, а также в женских консультациях, санитарного автотранспорта, в том числе реанимобилей и автомобилей скорой медицинской помощи на базе гусеничных тягачей, для государственных и муниципальных учреждения и подразделений, оказывающих скорую медицинскую помощь и специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь, в собственность субъектов Российской Федерации с последующей передачей части указанного имущества в собственность муниципальных образований».

Приказом Департамента имущественных отношений г. Перми от 20.11.2008 № 1498 «О включении движимого имущества в состав имущества муниципальной казны, подлежащего передаче в муниципальную собственность из ГУЗ «ПК ТЦМК», и закреплении его за МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» на праве оперативного управления, муниципальным предприятием санитарного автотранспорта на праве хозяйственного ведения» 6 реанимобилей (движимое имущество) без оборудования принимается в муниципальную собственность из государственной собственности и закрепляется на праве хозяйственного ведения за муниципальным предприятием санитарного автомобильного транспорта.

Оборудование для реанимобилей согласно Приложению № 2 к приказу принимается в муниципальную собственность и закрепляется на праве оперативного управления за МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи».

Приказом Агентства по управлению имуществом Пермского края от 07.10.2008 № СЭД-31-02-267 один автомобиль (имущество) балансовой стоимостью 1 432 965 руб., остаточной стоимостью 1361 773 руб., закрепленное на праве оперативного управления за ПК ТЦМК (?) передается безвозмездно в собственность муниципального образования «Пермский муниципальный район», что не предусмотрено п.6. Постановления Правительства Российской Федерации от 18 июня 2007 года № 380 «О передаче в 2007 году диагностического оборудования для организации амбулаторно-поликлинической помощи в муниципальных амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждениях, а также в женских консультациях, санитарного автотранспорта, в том числе реанимобилей и автомобилей скорой медицинской помощи на базе гусеничных тягачей, для государственных и муниципальных учреждения и подразделений, оказывающих скорую медицинскую помощь и специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь, в собственность субъектов Российской Федерации с последующей передачей части указанного имущества в собственность муниципальных образований».

Приказом Комитета имущественных отношений администрации Пермского муниципального района от 05.11.2008 № 151 реанимобиль закрепляется на праве оперативного управления за МУЗ Станция скорой медицинской помощи» Пермского муниципального района.

По представленным комиссии документам достоверно проследить хронологическую последовательность сроков передачи от ГУЗ «ПК ТЦМК» и ввода в эксплуатацию реанимобилей класса С, а также какие именно машины в какой комплектации и кому были переданы, затруднительно.

По результатам предварительного анализа документации представляется, что поставленные в 2007 году в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения реанимобили, которые

предназначались для оказания скорой медицинской помощи населению Пермского края, простаивали практически в течение года!

Кроме того, полученные в 2006 году МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» 18 автомобилей скорой медицинской помощи класса В стоимостью 5 221 284 руб. (по документам - без медицинского оборудования) приказом Департамента имущественных отношений администрации г. Перми от 7 ноября 2006 года № 1929 переданы на баланс в хозяйственное ведение муниципальному предприятию санитарного автотранспорта г. Перми. Оборудование находится в оперативном управлении у МУЗ ««Городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми. По факту - оборудование установлено на машинах.

29 декабря 2006 года между МУЗ «Пермская городская станция скорой медицинской помощи» (Заказчик) и муниципальным предприятием санитарного автотранспорта г. Перми (Исполнитель) заключен муниципальный контракт № 165Э на оказание автотранспортных услуг на основании приказа Управления здравоохранения г. Перми от 28 декабря 2006 года № 570 «О закупке работ у единственного поставщика».

В соответствии с контрактом исполнитель предоставляет в наем автотранспортные средства в целях обеспечения мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи населению г.Перми, а исполнитель обеспечивает оплату автотранспортных услуг на условиях и в порядке, установленном контрактом.

Исполнитель в соответствии с п.3.1.1 контракта обязуется предоставлять автотранспортные средства согласно Заявке заказчика « ...в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Минздрава Российской Федерации от 14.10.2002 № 313 «Об утверждении отраслевого стандарта «Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические требования» (ОСТ 91500.07.0001-2002)».

Однако это условие контракта является заведомо не выполнимым, так как раздел V данного приказа устанавливает требования к оснащению салона автомобиля скорой медицинской помощи по типам автомобилей скорой медицинской помощи (Приложение Б), которыми предусмотрено для автомобилей типа В наличие медицинского оборудования в виде: дефибриллятора, электрокардиографа, аппарата искусственной вентиляции легких, аппарата ингаляционного наркоза, аспиратора и другого, всего 25 пунктов. Автомобили же муниципальному предприятию санитарного автотранспорта г. Перми переданы БЕЗ медицинского оборудования!!!

По 13 машинам, полученным в 2007 году, имеются акты приема-передачи по контракту санитарного автотранспорта от поставщика без медицинского оборудования (в нарушение технического требования, являющегося приложением к контракту), по цене 464 904 руб., при этом в товарных накладных указана цена машины - 747 045 руб. с медицинским оборудованием. При этом актов приема-передачи медицинского оборудования не представлено. Выяснить, было ли поставщиком поставлено медицинское оборудование, указанное в контракте, по представленным документам, не представляется возможным. Далее, в 2007 году указанные машины также были переданы в хозяйственное ведение муниципальному предприятию санитарного автотранспорта. Однако приказом департамента имущественных отношений администрации г. Перми от 22 сентября 2008 года № 1190 указанные 13 автомобилей на сумму 9 701 540 рублей передаются из собственности администрации г. Перми в оперативное управление МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми вместе с медицинским оборудованием. На момент проверки данные машины с оборудованием на станции не имелись. По представленным документам определить порядок, условия и сроки передачи автомобилей от одного юридического лица другому затруднительно.

За использование этих машин МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Перми оплачивает муниципальному предприятию санитарного автотранспорта суммы, исчисляемые в десятках миллионов рублей. За 2006 год - на 2 345 617,44 руб., за 2007 год - на 9 662 735,62 руб., за 2008 год - 20 809 930,24 руб., за 11 месяцев 2009 года - на 28 587 766,21 руб. Всего за указанный период на сумму 61 406 049,51 руб.

2.3. Проверка организации оказания медицинской помощи в ожоговом отделении МУЗ «Городская больница № 21»

2.3.1. Общие сведения об учреждении.

Согласно представленной главным врачом МУЗ «Городская больница № 21» справке, специализированное ожоговое отделение в г. Перми было открыто в 1972 году на базе хирургического отделения медико-санитарной части № 8, созданной для обслуживания рабочих Пермского порохового завода.

В 1976 году в связи с ликвидацией МСЧ № 8 ожоговое отделение и травматологический пункт вместе с сотрудниками и оборудованием переведены в городскую больницу № 21.

С декабря 1981 года ожоговое отделение располагается в специально выстроенном типовом трехэтажном здании ожогового корпуса. По паспорту БТИ от 10 ноября 1987 г. (отмечен год постройки —1981) здание имеет целевое назначение — ожоговый центр.

С 2000 по 2002 год возведена пристройка к ожоговому корпусу, в которой расположены приемное отделение и отделение реанимации. Пристрой к ожоговому и хирургическому корпусам (лит. И1) с

установками очистки и обеззараживания воздуха (8 штук) включен в реестр муниципальной собственности г. Перми (приказ Агентства по управлению имуществом Пермского края от 08; 10.2007 № 1631) и закреплен на праве оперативного управления за МУЗ «Городская больница № 21» приказом департамента имущественных отношений администрации г. Перми от 12.09.2008 №1154.

В Уставе муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №21» Кировского района г. Перми» отсутствуют данные о местонахождении юридического лица. В лицензии на фармацевтическую деятельность № ЛО-59-02-000077 от 15.07.2008, выданной министерством здравоохранения Пермского края сроком действия до 15.07.2013, указанный адрес осуществления фармацевтической деятельности не соответствует фактическому месту расположения аптеки (ул. Автозаводская, д. 82, лит. О). (Статья 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Выявлены нарушения условий хранения в МУЗ «Городская больница №21» лекарственных средств - Ардуан, Дитилин хранились в холодильнике при температуре +13 град., при норме хранения - +2-+8 град. (Статья 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1; п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30; приказ Минздрава России от 13.11.1996 № 377 «Об утверждении требований к организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения»).

Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг).

Стенды с информацией оформлены, однако в МУЗ «Городская больница № 21» отсутствует информация об адресе вышестоящей организации, «Закон о защите прав потребителей», Прейскурант на платные услуги, размещенный на стенде на момент обхода комиссии никем не заверен (нарушение статей 8 - 10 Закона от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей").

Коечный фонд больницы в целом работает 269 дней в году, что ниже среднероссийского (320), что говорит о неэффективности работы койки.

До 2008 года ожоговое отделение больницы было развернуто на 60 коек, в 2008 году сокращено до 52 коек, а в 2009 году до 40 коек, включая 6 коек интенсивной терапии и реанимации. Площадь отделения была уменьшена. В настоящее время часть этих площадей занимают отделение пульмонологии, а также административные помещения больницы.

2.3.2. Организация оказания медицинской помощи населению и соблюдение санитарно-эпидемиологического законодательства.

Ежегодно в ожоговое отделение поступают около 650 больных, пострадавших от ожогов. Среди них 37 % составляют дети до 17 лет. Около 45% пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела нуждаются в проведении интенсивной терапии. Оказание помощи больным с ожогами требует специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий и по сути (ст.37.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) является специализированной медицинской помощью.

При этом, в МУЗ «Городская больница № 21» отсутствует лицензия на выполнение работ (услуг) на оказание специализированной медицинской помощи по хирургии. В приложении к лицензии на

медицинскую деятельность ЛО-59-01-000164 от 25.06.2008, выданной министерством здравоохранения Пермского края сроком с 25.06.2008 пс 15.06.2013, отсутствуют указанные виды работы (услуг). (Статья 49 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 11-ФЗ; статьи 9, 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

В соответствии с п.9 приказа Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005г. №6954): «Стационарная помощь, предоставляемая населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях, включает: - оказание неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях. Таким образом, медицинская помощь больным с ожогами в указанной больнице может осуществляться только в рамках первичной медико-санитарной помощи.

В настоящее время отделение размещено в больнице, не являющейся многопрофильной, что в значительной мере затрудняет работу врачей, оказывающих помощь пострадавшим от ожогов. В частности, в больнице отсутствуют хирургическое или травматологическое отделения, специалисты которых могут быть задействованы в обеспечении необходимого лечения, особенно у тяжело обожженных. Отсутствует лаборатория микробиологии, в связи с чем, анализы направляется в другую больницу, а срок получения ответа, а значит, назначения адекватного антибактериального лечения, откладывается на 7-10 дней. Отсутствует возможность выполнения современных лучевых исследований, в частности, компьютерной томографии, что является особенно важным для диагностики осложнений ожоговой болезни, сочетанной и комбинированной травмы, в том числе при оказании помощи в условиях чрезвычайных ситуаций.

Следует особо отметить, что оказание специализированной медицинской помощи, в том числе, пострадавшим от ожогов должно обеспечивать соответствующий уровень работы в условиях многопрофильной больницы для всего региона (Пермского края). В данном случае ожоговое отделение работает в составе МУЗ «ГБ № 21» г. Перми и не является краевым ожоговым отделением, что в немалой степени объясняет недостаточное внимание министерства здравоохранения Пермского края к проблеме организации и совершенствования помощи пострадавшим от ожогов.

Фактически на момент проверки (10 декабря 2009 года) в отделении развернуто 70 коек, включая 13 флюидизирующих кроватей (на воздушной подушке). На момент обхода отделения (10 декабря 2009 года) в отделении имелось 9 дыхательных аппаратов, в том числе 2 наркозно-дыхательных, 7 мониторов, 2 аппарата для экстракорпоральной детоксикации, 12 инфузоматов, 2 фибробронхоскопа, 5 электрокоагуляторов, 21 дерматом, 4 перфоратора.

В отделении реанимации находилась 1 пострадавшая при пожаре в тяжелом состоянии на аппарате ИВЛ Chirolog SV. На просьбу показать другие имеющиеся в наличии аппараты ИВЛ были представлены 2 аппарата РО-6-03 1989 года выпуска, расположенные в другом реанимационном зале. После многочисленных просьб представить другие аппараты - они были обнаружены в закрытой комнате (используемой как складское помещение в отделении пульмонологии) - аппараты фирмы «Амадеус» в количестве 6 штук, год выпуска не уточнен (при этом, в справке о наличии аппаратов ИВЛ в указанной больнице, представленной по запросу, данные о наличии аппаратов «Амадеус» в больнице отсутствуют). Других аппаратов в корпусе, где располагается ожоговое отделение, не представлено.

Пунктом 3.12. Инструкции по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутриболъничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии, утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1978 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутриболъничной инфекцией»), предписано в отделениях хирургического профиля соблюдать порядок и чистоту; п. 3.3 запрещен прием в отделение предметов, не выдерживающих дезинфекционной обработки. При этом во время обхода ожогового отделения в палатах обнаружены следы ремонта системы водоснабжения и канализации, проводимого без закрытия палат. В ряде палат на полу у окон горками по 5-7 штук складированы силикатные кирпичи, загрязненные следами птичьего помета и паутины. В углах палат фрагменты шпаклевки и черных саморезов.

Медицинское оборудование и койки в ожоговом отделении в значительной мере изношены, большая часть кроватей не являются функциональными, из числа специальных противоожоговых кроватей половина требует списания, как выработавшие свой ресурс, оставшиеся нуждаются в постоянном техническом обслуживании; которое не организовано.

В ходе проверки выявлены многочисленные нарушения санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.13.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» в ожоговом отделении, что может являться причиной развития внутрибольничных инфекций.

1. Планировка и набор помещений приемного, ожогового и реанимационного отделений не исключают возможности перекрещивания или соприкосновения «чистых» и «грязных» технологических потоков (п.3.3).

2. Приложением № 1 «Расчетная площадь в палатах помещений лечебных помещений от двух коек и более»   к СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» установлено, что площадь палаты, приходящейся на одного пациента в ожоговом отделении, должна составлять от 10,0 кв. м на взрослого пациента и 13,0 кв. м для детей с круглосуточным пребыванием матерей. Фактически указанная площадь составляет в среднем 4 - 6 кв.м на человека.

3. Пунктом 4.6. указанного СанПина установлено, что применение подвесных потолков различных конструкций разрешается в помещениях, не требующих соблюдения особого противоэпидемического режима, асептики и антисептики: вестибюлях, коридорах, холлах и других подсобных помещениях. Допускается применение  подвесных потолков в операционных, родовых, перевязочных, процедурных, палатах и аналогичных помещениях, при этом конструкции и материалы подвесных потолков должны обеспечивать герметичность, гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции. Вместе с тем в отдельных палатах ожогового отделения имеются подвесные потолки, не обеспечивающие герметичность, гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции. 4. Пунктом 6.8. правил предусмотрено, что воздух, подаваемый в палаты для больных с ожогами кожи, должен обрабатываться устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов, находящихся в обрабатываемом воздухе не менее 95% (фильтры высокой эффективности Н11-Н14). Ожоговое отделение МУЗ «ГБ № 21» не оборудовано приточной системой вентиляции с устройствами обеззараживания воздуха (фильтрами высокой эффективности). На момент проверки имеется неработающая система приточной вентиляции.

5. Пунктом 6.39. правил предусмотрено, что администрацией лечебного учреждения организуется контроль за параметрами микроклимата и загрязненностью химическими веществами воздушной среды, работой вентиляционных систем и кратности воздухообмена с периодичностью 1 раз в 3 месяца в следующих помещениях. В ожоговом отделении данный вид контроля администрацией не организован.

6. В соответствии с пунктом 8.3. правил кладовые для хранения белья в отделениях оборудуются полками с гигиеническим покрытием, доступным для влажной уборки и дезинфекции. В ожоговом отделении кладовая для хранения чистого белья находится в подвальном помещении, не оборудована полками с гигиеническим покрытием для влажной уборки и дезинфекции. Данная комната используется как гардеробная уличной одежды сестры-хозяйки. Чистое белье поднимается в ожоговое отделение через подвальное помещение.

7. Пунктом 10.9 правил предусмотрено, что смена белья больным должна проводиться по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями больных белье подлежит замене незамедлительно. Смена белья больным после операций должна проводиться систематически до прекращения выделений из ран. При проверке отмечено несвоевременная смена белья больным в ожоговом отделении. При наличии новых матрасов больные в платах находятся на рваных матрасах. Обменный фонд постельных принадлежностей недостаточный (подушки, одеяла, постельное белье, матрацы).

8. Вопросы доставки чистого белья, вывоз грязного белья и медицинской одежды, а также сортировки, стирки белья и медицинской спецодежды в рамках проверки не представляется возможным, так как осуществляется по договору с индивидуальным предпринимателем.

9. Согласно пункту 10.3 правил в основных помещениях лечебных учреждений следует ежегодно проводить косметический ремонт помещений. Устранение текущих дефектов (ликвидация протечек на потолках и стенах, следов сырости, плесени, заделка трещин, щелей, выбоин, восстановление отслоившейся облицовочной плитки, дефектов напольных покрытий и др.) должно проводиться незамедлительно. Санитарное содержание помещений больницы неудовлетворительное. Во всех проверенных отделениях, за исключением гинекологического, ежегодный косметический ремонт не проводится. Имеются дефекты напольных покрытий, трещины, щели на потолках и стенах. Капитальный ремонт ожогового отделения не проводился более 10 лет.

10. В соответствии с пунктами 9.5, 9.7 правил в отделении должны быть предусмотрены комнаты для персонала площадью не менее 12 кв. м, оборудованные холодильниками, электроводонагревательными устройствами, средствами для разогрева пищи и раковинами, а гардеробные для персонала должны обеспечивать раздельное хранение личной и рабочей одежды. Вместе с тем осмотренные санитарно-бытовые помещения МУЗ «ГБ№21» не соответствуют санитарным нормам по набору и площади помещения:

- не предусмотрены комнаты персонала, площадью не менее 12 кв.м в каждом структурном подразделении, оборудованные холодильниками, раковинами и средствами для разогрева пищи;

- гардеробные для персонала не обеспечивают раздельное хранение личной и рабочей одежды.

11. В ожоговом и пульмонологическом отделениях буфетные не соответствуют п. 12.19 по площади и условиям обработки посуды (количество моек недостаточно). При этом осуществляется мытье буфетной посуды (п. 12.15).

12. Централизованный пищеблок не отвечает требованиям п. 12.2, 12.3 - набор производственных цехов и поточность технологического процесса приготовления блюд не исключают возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов. Санитарное состояние снижено: требуется капитальный ремонт (проект имеется).

13. Питание пациентов производится три раза в сутки, что противоречит требованиям по дробности питания, установленным Инструкцией по организации лечебного питания, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно - профилактических учреждениях Российской федерации», в которой указано, что «Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных случаях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание».

14. Производственный контроль над соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в данном лечебно-профилактическом учреждении проводится не в полном объеме. Так, в 2008 году воздух помещений с особым режимом работы не исследовался. По данным производственного контроля за 3 квартал 2009 года из 97 проб воздуха

- 7 неудовлетворительные (7,2%); из 92 проб пастерильность - 2 пробы положительные (2,17%). В ходе плановой проверки, проведенной Управлением Роспотребнадзора но Пермскому краю в августе 2009 года при лабораторном контроле воздуха из 9 исследований (3 пробы) воздуха помещений с особым режимом работы ОМЧ (общее микробное число) и стафилококк не обнаружены, в 3-х исследованиях обнаружены плесневые и дрожжевые грибы (33,3%):

- ожоговое отделение (операционная) - количество плесневых и дрожжевых грибов 112 КОЕ в куб. м

- реанимационное отделение (палата) - 56 КОЕ в куб. м

- гинекологическое отделение (операционная) - 72 КОЕ в куб.м.

В соответствии с санитарными правилами и нормативами СанПиН 1.1.3.1375-03 •«Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» в воздухе «помещений с особым режимом работы не должны обнаруживаться плесневые и дрожжевые грибы.

15. Из 3 проб готовой продукции, отобранной на пищеблоке, в 3 (100%) обнаружено микробиологическое загрязнение.

По результатам плановой проверки Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю в адрес главного врача Л.А. Чудиновой вынесено предписание от 04.09.2009 №4547 (50 пунктов).

За выявленные в ходе плановых мероприятий по контролю, проводимых Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю в период 10.08-04.09.2009, нарушения санитарного законодательства приняты следующие меры административного наказания в соответствии с КоАП:

11 постановлений на должностных лиц больницы (штрафные санкции), в том числе 7 - по статье 6.3 КоАП на общую сумму штрафов 3500 руб., 3 - по статье 6.6. КоАП на сумму 6000 руб. и 1 — по статье 14.8 КоАП на сумму 500 руб. Все штрафы взысканы.

1 представление об устранении причин и условий, способствующих совершению административного нарушения (на главного врача больницы).

На момент проверки (10 декабря 2009 г.) из 50 выполнено 33 мероприятий и 2 частично (70%). Наиболее эпидемиологически значимые мероприятия по гинекологическому отделению выполнены: проведен ремонт, оборудованы новые помещения. По ожоговому отделению мероприятия не выполнены.•

В настоящее время Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю с 14.12.2009 проводится внеплановое мероприятие по контролю по проверке выполнения предписания от 04.09.2009. В ходе проверки отобраны 35 проб, в то числе 3 пробы воздуха, все пробы соответствуют санитарным нормам.

За выявленные в ходе проверки нарушения санитарного законодательства приняты следующие меры административного наказания в соответствии с КоАП:

5 протоколов о наложении штрафных санкций, в том числе 2 на юридическое лицо по статье 8.2 и статье 6.4. КоАП (на сумму 114 000 руб.), 1 - по статье 6.3 КоАП и 2 - по статье 6.6.

Подготовлено и направлено в Кировский районный суд города Перми определение о передаче дела судье для решения вопроса о назначении наказания иного вида (закрытие ожогового отделения).

Всего, в отношении МУЗ «Городская больница № 21» г. Перми в 2009 году составлено 16 постановлений о наложении штрафа на юридическое лицо и должностных лиц на общую сумму 125 500 руб., 1 определение в суд, 1 предписание и 3 представление.

В ходе проверки службы родовспоможения оказания, медицинской помощи матерям и детям в МУЗ «ГБ № 21» выявлены следующие недостатки:

- отмечается рост гнойно-септических заболеваний новорожденных (2008 год - 2,8%о, 9месяцев 2009 года - 3,8%о). Также отмечается рост гнойно-септической заболеваемости родильниц (2008 год – 3,5%, 9 месяцев 2009 года -4,5%). Родильное отделение нуждается в ремонте. Выявлены нарушения санитарно-эпидемиологического режима: в процедурном кабинете отделения интенсивной терапии для новорожденных имеются протечки, покрытие стен нарушено (с потолка свисают клочья краски), аналогичная ситуация отмечается в отдельных палатах и вспомогательных помещениях.'

2.4. Проверка организации оказания медицинской помощи, соблюдения санитарно-эпидемиологического законодательства в ГУЗ «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница»

 В Краевой больнице имеется 880-коечный стационар, имеющий в своем составе 560 хирургических коек. Имеются отделения абдоминальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, торакальной хирургии, сосудистой хирургии, оторинолариногологии, развернуты два реанимационных отделения: терапевтической реанимации на 6 коек и хирургической реанимации на 15 коек. Общее количество реанимационных коек в стационаре составляет 2,4% от коечного фонда. Помимо реанимационных коек в стационаре развернута палата послеоперационного пробуждения, оснащенная дыхательной аппаратурой.

Учреждение имеет лицензию № 99-01-004720 от 28.03.2007 регистрационный номер 1025900514640 на осуществление медицинской деятельности и санитарно-эпидемиологическое заключение № 59.55.22.000.М.0001 42.02.07 от 08.02.2007.

Государственным учреждением здравоохранения «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» из 1387 единиц изделий медицинской техники после 2000 года выпуска представлено 1387 сертификатов и 1375 регистрационных удостоверений. Не представлено 12 регистрационных удостоверений, (п. 7 д Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30).

За год в стационаре выполняется более 22000 операций, из них 5000 экстренных.

За 11 месяцев текущего года в стационар доставлено около 150 пострадавших в ДТП. 134 пострадавших, поступивших за этот период, имели механическую шокогенную травму (включая пострадавших, переведенных из стационаров края).

В составе круглосуточной дежурной бригады  имеются хирург, анестезиолог, нейрохирург, травматолог, эндоскопист, эндовидеохирург, рентгенолог_и терапевт._Специалист по лучевой диагностике работает в дневное время с возможностью вызова его из дома в ночное время.

Отделения реанимации характеризуются полноценной оснащенностью специальной аппаратурой: каждая реанимационная койка имеет отдельный аппарат ИВЛ/ВВЛ с широким спектром выбора режимов и возможностью проведения респираторной терапии, монитор, более чем 1 инфузомат на 1 койку.

Кадровая укомплектованность позволяет обеспечить круглосуточное дежурство анестезиологов и реаниматологов в соответствии с количеством экстренных операционных и постов реанимации.

Диагностические возможности больницы обеспечиваются наличием компьютерного томографа, рентгеновских аппаратов, (в т.ч. мобильных), С-дуги для проведения ангиографии, аппарата ультразвуковой диагностики. В феврале 2010 года планируется введение в эксплуатацию аппарата МРТ. В краевой больнице функционирует рентген-операционная, имеется лапароскопическая стойка, выделенная для обеспечения экстренных хирургических операций.

В то же время в ходе проверки выявлен ряд нарушений.

В приемном отделении отмечается значительная изношенность напольного покрытия (линолеум), местами с дефектами. Отмечаются трещины и дефекты покрытия стен и потолка.

Процедурный кабинет приемного отделения оборудован в неприспособленном помещении. В соответствии с п. 4.4. СанПиНа 2.1.3.1375-03 в помещениях с влажным режимом работы и подвергающихся влажной текущей дезинфекции (операционные, перевязочные, родовые, предоперационные, наркозные, процедурные и др. аналогичные помещения) стены следует облицовывать глазурованнойплиткой и/или другими влагостойкими материалами на высоту помещения. В процедурном кабинете приемного отделения стены покрыты не влагостойкими материалами, что не дает возможности проведения полноценной влажной уборки и соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, отмечаются следы протечек на стенах и потолке, над процедурным столом в стене имеется овальное отверстие с неровными краями, по краям и внутри которого имеется паутина, со слов главного врача - оно предназначено для размещения вентиляционных труб. Журнал проведения генеральных уборок не представлен.

При обходе помещений приемного отделения Пермской краевой клинической больницы установлено, что служба компьютерной томографии и лабораторная служба переданы на аутсорсинг частным компаниям по результатам проведенных конкурсов.

Работа лаборатории осуществляется силами ЗАО «Медицинский центр «Философия красоты и здоровья» (лицензия на осуществление медицинской деятельности от 28.04.2009 № ЛО-59-01 -000422). На территории приемного отделения экспресс-лаборатория для круглосуточнойработы занимает два приспособленных помещения, в одном выполняется биохимический анализ крови, в другом - клинический анализ крови и мочи, исследование плевральной жидкости. Лабораторное оборудование устаревшее, с высокой степенью износа.

При проверке сроков хранения тест-систем и реактивов, проводимой в присутствии сотрудников лаборатории и главного врача больницы, в холодильнике обнаружены тест-полоски GIuco Phan для определения уровня глюкозы в моче со сроком годности, до 07/2007 года, наборы реагентов для определения гемоглобина «Гемоглобин-контроль» со сроком годности до 05/2007 года. Общее количество просроченных тест-систем и реактивов составило более 20 упаковок. При этом, результаты проверки пригодности к применению в лаборатории реактивов с истекшим сроком хранения способом внутрилабораторного контроля точности измерений, введенного в действие Постановлением Госстандарта России от 30 января 2004 года № 47-ст, комиссии не представлены.

В больнице не организованы должным образом контроль над соблюдением сроков годности лекарственных средств, сбор и хранение лекарственных средств с истекшим сроком годности в отдельное место с целью недопущения их использования в лечебно-профилактических мероприятиях.

2.4.1 Планировка территории, утилизация медицинских отходов.

ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (ГУЗ «ГОСКБ») расположена в зоне жилой застройки на обособленной территории в четырех стационарных корпусах: акушерско-гинекологическом, хирургическом, терапевтическом корпусах. Поликлиника, патологоанатомическое отделение, пищеблок со столовой расположены в отдельных корпусах.

Территория больницы благоустроена и ограждена. Оборудована контейнерная площадка.

Стационар ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница размещен в:

- акушерско-гинекологическом корпусе (ул. Пушкина, 85), кирпичное 4-этажное здание постройки 1833 г.,

- хирургическом корпусе (ул. Куйбышева, 43), 6-этажное кирпичное здание, год постройки -1971,

- вставке хирургического корпуса по адресу (ул. Луначарского, 95), 6-этажное кирпичное здание, год постройки - 1986;

- лечебном терапевтическом корпусе по адресу: г. Пермь, ул. Пушкина, 85, 2006 года постройки;

В соответствии с п 3.24. СанПиН 2; 1.3.1375-03 в лечебных учреждениях следует предусматривать центральные стерилизационные отделения (ЦСО), площадь и состав которых определяется количеством коек обслуживающих стационаров в соответствии с нормативными документами. Централизованного стерилизационного отделения в Пермской краевой клинической больнице не предусмотрено.

В соответствии с 5.2. СанПиН 2.1.3.1375-03 в каждом лечебном учреждении разрабатывается и утверждается система сбора, временного хранения и удаления отходов различных классов опасности в соответствии с требованиями действующих нормативных документов, в связи с чем учреждение должно быть обеспечено необходимым количеством технологического оборудования (стоек-тележек, транспортных внутрикорпусных тележек, герметизаторов и др.), одноразовой упаковочной тары и транспортных контейнеров.

Пунктами 5.3.3 и 5.4.3.СанПиН 2.1.7.728-99 установлено, что мягкая упаковка (одноразовые пакеты) с отходами класса Б или В должна закрепляется на специальных стойках (тележках). Пунктом 7.4. установлено, что конструкция многоразовых баков для сбора отходов класса А и установки одноразовых пакетов должна предусматривать крышку, а также колеса и ручки для удобного транспортирования.

Пермская краевая клиническая больница не обеспечена в достаточном количестве инвентарем для сбора, транспортирования медицинских отходов: отсутствуют специальные стойки (тележки), на которые закрепляются одноразовые пакеты с отходами класса Б и В; контейнеры для сбора отходов класса А, оснащенные крышками, колесами и ручками.

2.4.2 Организация работы пищеблока.

Приготовление пищи осуществляется на пищеблоке, расположенном в центре участка лечебно-профилактического учреждения, 1-этажное здание. На момент проверки на пищеблоке организует работу по питанию ООО «Медик» на основании государственного контракта на оказание услуг по организации лечебного питания № 2 от 01. 01. 2009 г.

В ходе проверки выявлены следующие нарушения санитарного законодательства:

- все помещения и здание пищеблока в целом находятся в неудовлетворительном санитарном состоянии, требуют капитального ремонта. Холодильные и морозильные камеры не оборудованы или имеют неисправные термометры, в связи с чем оценить соблюдение температурного режима не представляется возможным. Соответственно, не ведется ежедневный контроль температурного режима. Камеры находятся в неудовлетворительном состоянии, не соблюдается товарное соседство в соответствии с п. 12.5.СанПиН 2.1.3.1375-03, например, в цехе сырых мясных и рыбных продуктов в холодильной камере хранились молочные продукты и сырая рыба (все при показаниях термометра -2 град.С). На складе в одной из камер хранились молочные продукты, масло сливочное без тарной упаковки, мясные и др. продукты. В камере хранения отмечено хранение открытой тары с сухим молоком.

В мясном цехе в нарушение п. 12.5.Сан ПиН 2.1.3.1375-03 отсутствует холодильная камера для временного хранения полуфабрикатов.

В варочном цехе плиты и жарочные шкафы морально и технически устаревшие, без контроля температуры приготовления пищи.

Система приточной вентиляции находится в неудовлетворительном состоянии, оценить кратность воздухообмена не представляется возможным.

В нарушение п.п. 3.6 и 3.7 санитарно-эпидемиологических правил СП 2.3.6. 1079-01 трапы канализации в цехе приготовления пищи разрушены, имеется подпор канализационных вод.

Пунктом 1 статьи 34 Федерального закона № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» установлено, что в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых инфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организации при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры (далее Медицинские осмотры). В соответствии со статьей 213 Трудового кодекса Российской Федерации № 197-ФЗ работники организаций общественного питания должны проходить обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры (обследования) в целях охраны здоровья населения, предупреждении возникновения и распространения заболеваний.

Также статьей 34 Федерального закона № 53-ФЗ установлено, что индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров работниками. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе.

Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки.

Проверить своевременность и полноту прохождения медицинского осмотра не представилось возможным из-за отсутствия личных медицинских книжек на руках сотрудников и у директора ООО «Медик».

2.4.3 Организация работы патологоанатомического отделения.

Отделение размещено в отдельно стоящем трехэтажном здании на территории больницы. П. 2.9. СанПиН 2.1.3.1375-03 установлено, что патологоанатомический корпус с ритуальной зоной максимально изолируется от палатных корпусов и не должен просматриваться из окон лечебных и родовспомогательных помещений, а также жилых и общественных зданий, расположенных вблизи территории лечебного учреждения. Расстояние от патологоанатомического корпуса до палатных корпусов, пищеблока должно быть не менее 30 метров.

По факту, в Пермской краевой клинической больнице расстояние от здания до хирургического и акушерско-гинекологического корпусов менее 30 м, ритуальная зона просматривается из палат хирургического корпуса, нет отдельного въезда и выезда.

2.4.4. Работа системы вентиляции.

П. 6.5. СанПнН 2.1.3.1375-03 установлено, что здания лечебных учреждений должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением и естественной вытяжной вентиляцией без механического побуждения.

Здания Пермской краевой клинической больницы, в том числе хирургического корпуса, не оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением (за исключением терапевтического корпуса). Не представлена информация о наличии фильтров грубой, тонкой и высокой очистки воздуха в соответствии с требованиями п. 6.8 указанного СанПиН.

Обслуживание систем вентиляции ведется по договору со специализированной организацией ООО ПТК «Урал-ПромЭнерго» № 329 от 01.06.09г.

В отделении урологии смонтирована в декабре 2008 года приточно-вытяжная вентиляция с системой подогрева воздуха и фильтром очистки приточного воздуха. Однако график замены фильтра отсутствует. Вентиляция находится в рабочем состоянии.

По результатам микробиологического мониторинга за чистотой воздуха в помещениях хирургического корпуса в 2008 году 20% проб воздуха не соответствуют гигиеническим нормативам (из 298 проб воздуха, 62 положительные). По результатам поквартального анализа исследованных проб воздуха в 2009 году отмечается значительный рост загрязненных проб в 3 квартале по сравнению с 1 и 2 кварталами:

- 1 квартал: всего проб воздуха 72, из них 30 неудовлетворительных (41,7% в 2008г.-18,9%)

- 2 квартал: всего проб воздуха 72, из них 30 неудовлетворительных (41,7%, в 2008г.-18,6%)

- 3 квартал: всего проб воздуха 48, из них 43 неудовлетворительных (89,6%, в 2008г. -25,4%).

Во всех случаях в 2009 году в пробах обнаружены плесневые грибы.

В соответствии с санитарными правилами и нормативами Сан ПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» ввоздухе помещений с особым режимом работы не должны обнаруживаться плесневые грибы.

2.4.5. Организация работы прачечной.

Стирка белья из подразделений учреждения осуществляется ИП Марченко по договору № 17 от 13.01.2009. Проверить качество и соблюдение поточности стирки белья не представляется возможным.

2.4.6. В структуре больницы имеется отделение переливания крови с возможностью заготовки и хранения препаратов крови, которое полностью удовлетворяет потребности больницы и, при необходимости, обеспечивает по заявкам другие учреждения города.

2.4.7. Соблюдение норм радиационной безопасности.

В нарушение требований «Норм радиационной безопасности» (НРБ-99/2009 и «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности» (ОСПОРБ-99) персонал рентгеновского отделения на момент обхода отделения находился без дозиметров.

2.4.8. Организация службы родовспоможения.

На базе Пермской краевой клинической больницы функционирует краевой Перинатальный центр.

Приказом Минздравсоцразвития России от 26.01. 2009 № 19-н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них» (зарегистрирован в Минюсте РФ 28.04.2009 г. № 13846), разработанном в рамках реализации Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и направленным на защиту законных прав и интересов детей, предусматривается информирование родителей, законных представителей ребенка о необходимости проведения профилактической прививки, вакцине, медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости -медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется  в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от прививки.

Добровольное информированное согласие родителей, законных представителен ребенка на проведение профилактических прививок детям или отказа от них оформляется в лечебно-профилактическом учреждении, в котором проводятся прививки детям, и содержится в медицинской документации ребенка. При этом родители или законные представители ребенка получают полную, исчерпывающую информацию, которая была им представлена медицинским работником в доступной форме, что и зафиксировало подписью родителей или законных представителей ребенка в данном документе.

В нарушение приказа Минздравсоцразвития России от 20.01.2009г. №19н, в историях родов при проведении прививок отсутствует утвержденная форма согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

В устной беседе установлено, что данный приказ Министерством здравоохранения Пермского края не был доведен до сведения главного внештатного неонатолога края и руководителя перинатального центра.

В соответствии с п.3.2 С 3.3.2367-08 для работы по иммунопрофилактике инфекционных болезней в учреждении по возможности выделяют отдельный прививочный кабинет для проведения туберкулиновых проб и вакцинации БЦЖ. При отсутствии такового туберкулиновые пробы и прививки БЦЖ проводят в прививочном кабинете в специально выделенные дни и часы.

В Краевом перинатальном центре отсутствует отдельное помещение для проведения прививок БЦЖ новорожденным. Прививки проводятся в приспособленном боксе, который расположен в кабинете, предназначенном для хранения чистых кювезов, что является грубым нарушением санитарно-эпидемиологического режима. (Справочно: кювез - это медицинское оборудование, предназначенное для выхаживания и проведения эффективного лечения недоношенных и ослабленных детей в родильных домах, в отделениях неотложной и лечебной педиатрии. Кювез обеспечивает надежную защиту малыша от воздействия внешней среды, создавал необходимую микросреду для сохранения жизни и дальнейшего развития ребенка).

В соответствии с пунктом 3.3 Сан ЩН 2.1.3.1375-03 структура учреждения и планировка его помещений должна исключать возможность перекрещивания или соприкосновения «чистых» и «грязных» технологических потоков (при госпитализации больных и рожениц, оказании медицинской помощи, проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

В то же время в краевом перинатальном центре дезинфекционная камера для обработки постельных принадлежностей размещена в неприспособленном помещении, в котором разделение потоков поступающего грязного белья и хранения чистого белья отсутствует.

III. Результаты проверки других лечебно-профилактических учреждений г. Перми.

Приложением № I «Расчетная площадь в палатах помещений лечебных помещений от двух коек и более» к Санитарно-эпидемиологическим правилам я нормативам СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" установлено, что площадь палаты, приходящейся на одного пациента в палатах на 2 и более коек должна составлять не менее 7,0 м2.

При проведении обходов лечебно-профилактических учреждений г. Перми установлено, что во всех проверенных учреждениях данное положение не соблюдается. Фактическая площадь палаты, приходящейся на одного пациента в палатах на 2 и более коек составляет от 4,0 до 6,0 м². Кроне того, п.3.17.2. указанного СанПиН установлено, что вместимость палат для детей старше. 1 года и взрослых должна быть не более 4 коек. По факту, количество коек, размещённых в палатах для взрослых в большинстве случаев составляет 5-6, что превышает установленные нормы. В указанных отделениях выявлено в среднем от 2 до 30 приставных коек на отделение, что ухудшает условия оказания помощи пациентам, искажает данные федерального государственного статистического наблюдения, нарушает трудовые права медицинских работников в части увеличения нагрузки без дополнительной оплаты.

В соответствии с п. 10.3. СанПиН 2.1.3.4-375-03 в основных помещениях лечебных учреждений следует ежегодно проводить косметический ремонт помещений. Устранение текущих дефектов (ликвидация протечек на потолках и стенах, следов сырости, плесени, заделка трещин, щелей, выбоин, восстановление отслоившейся облицовочной плитки, дефектов напольных покрытий и др.) должно проводиться незамедлительно. Во всех проверенных учреждениях отмечены дефекты напольного покрытия различной степени, следы протечек на потолках, трещины и отслоение краски и штукатурки на стенах и потолках различной степени интенсивности.

П.3.3. указанного СанПиН структура учреждения и планировка его помещений должна исключать возможность перекрещивания или соприкосновения "чистых" и "грязных" технологических потоков (при госпитализации больных и рожениц, оказании медицинской помощи, проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий).

Структура практически всех проверенных учреждений и планировка их помещений не исключает перекрещивания или соприкосновения «чистых» и «грязных» технологических потоков при госпитализации больных, оказании медицинской помощи.

Во всех проверенных учреждениях в рентгенологических кабинетах в нарушение требований постановления от 07.07.2009 № 47 «Об утверждении СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)» и Санитарных правил СП 2.6.1.799-99 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99)» врачи рентгенологи и рентгенлаборанты находились на рабочих местах без индивидуальных дозиметров.

В соответствии с п 6.15. Санитарно-гигиенических требований к структурным подразделениям больниц и других стационаров, условиям труда и личной гигиене персонала, утвержденных Министерством здравоохранения СССР 29 декабря 1984 года «3182а-84 в палатных секциях должна быть оборудована световая сигнализация с установкой выключателей у каждой койки и светильника над входной дверью в палату.

Во всех проверенных учреждениях световая сигнализация либо отсутствует, либо не действует, либо отключена. При этом главные врачи учреждений не могли дать по этому поводу каких либо пояснений. Отсутствие палатной сигнализации не позволяет пациентам, находящимися в палатах при ухудшении их состояния, или лежачим пациентам, вызвать медицинскую сестру, особенно в ночное время, и получить своевременно необходимую медицинскую помощь.

На информационных стендах отделений, а также в холлах ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье», МУЗ «Медико-санитарная часть № II» размещены рекламные материалы ООО "ЯРЬ+" и ООО «Частная клиника ВИЗИТ», предлагающие:

1. Курьерскую доставку в отделения лекарственных средств.

2. Услуги патронажной службы, специалисты которой в настоящее время работают в крупных отделениях лечебных учреждений города. При необходимости пациенты снабжаются лекарствами и изделиями медицинского назначения через указанные организации.

Договоров на предоставления рекламно-информационных услуг между указанными медицинскими учреждениями с ООО «Ярь+» и ООО «Частная клиника ВИЗИТ», не представлено.

Кроме того, по отдельным учреждениям было выявлено следующее.

3.1.Медикосанитарная часть № 11

При проверке выявлено, что у МУЗ «Медсанчасть № 11» отсутствует лицензия - на работы (услуги) по педиатрии или детской хирургии, при этом помощь детям оказывается.

В приемном отделении в наборе для профилактики особо опасных инфекций хранятся лекарственные средства с истекшим сроком годности: тетрациклин со сроком годности до 01/2009, перманганат калия - до 11/2006 года. В хирургическом отделении - раствор зелени бриллиантовой - со сроком хранения до 02/2002, в ревматологическом отделении - стерильные медицинские перчатки со сроком годности до 06/2006, в кардиологическом отделении - бинты стерильные медицинские со сроком годности до 06/2009.

В соответствии с п. 10.9.2. СанПиН 2.1.3.1375-03 сбор грязного белья от больных в отделениях должен осуществляться в специальную плотную тару (клеенчатые или полиэтиленовые мешки, специально оборудованные бельевые тележки или другие аналогичные приспособления) и передаваться в центральную бельевую для грязного белья. Запрещается разборка грязного белья в отделениях. Временное хранение (не более 12 часов) грязного белья в отделениях допускается в помещениях для грязного белья с водостойкой отделкой поверхностен, оборудованных умывальником, устройством для обеззараживания воздуха, в закрытой таре (металлических, пластмассовых бачках, плотных ящиках и других емкостях, подвергающихся дезинфекции).

В МУЗ «МСЧ № 11» хранение грязного белья и матрасов, загрязненных кровью и биологическими жидкостями в комнате сестры-хозяйки хирургического отделения осуществляется совместно с чистым бельем.

Ст. 37 Федерального закона № 69-ФЗ «О противопожарной безопасности» установлено, что руководители организаций обязаны содержать в исправном состоянии системы и средства противопожарной защиты, включая первичные средства тушения пожаров, не допускать их использования не по назначению.

В данном лечебно-профилактическом учреждении выявлено отсутствие пожарных рукавов в пожарных шкафах. Установлено, что пожарные рукава с целью предотвращения хищения со стороны посетителей убраны и хранятся в служебных помещениях!!!

3.2 Санитарно-эпидемиологическое заключение на фармацевтическую деятельность МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье»

Санитарно-эпидемиологическое заключение на фармацевтическую деятельность МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье» 59.55.18.000.M.OOI 139.07.09 от 30,07.2009 неправильно оформлено (фактически оно выдано на медицинскую деятельность) и выдано по адресу: 614036, Пермский край, г.Пермь, ул. Братьев Игнатовых, 2; фактически аптека находится по адресу 614036, Пермский край, г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, д. 2, лит. Р. (Статья 49 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая) от 30.11,1994 № 51-ФЗ; статьи 9, 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Министерством здравоохранения Пермского края выдана лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-59-02-000227 от 11.08.2009 сроком действия с П.08.2009 по П.08.2014 без правильно оформленного санитарно-эпидемиологического заключения по адресу: 614036, Пермский край, г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, д. 2..Фактически аптека (место осуществления фармацевтической деятельности) расположена по адресу: 614036, Пермский край, г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых, д. 2., лит. Р. (Статья 52 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ; статья 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

В Уставе учреждения отсутствуют функции по осуществлению деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, однако Министерством здравоохранения Пермского края учреждению выдана лицензия № Л О-59-05-0000 5 б и № ЛО-59-Об-ООООЗ1 сроком действия с 09.09.2008 по 09.09.2013 па деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

Приказом Минздрава Российской Федерации от 12 ноября 1997 г. N 330 «О Мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ установлены типовые требования по технической укрепленное™ и оснащению средствами охраяпо - пожарной сигнализации помещений с хранением наркотических средств, которыми определено, что материальные комнаты и сейфы, в которых хранятся" наркотические средства и психотропные вещества, должны иметь охранную светозвуковую сигнализацию.

В травматологическом отделении данного ЛПУ допускается хранение запаса наркотических анальгетиков в помещении, не оборудованном охранной сигнализацией.

В соответствии с п.3,6 СанПиН 2.1.3.1375-03 З.б. в цокольных этажах зданий не допускается размещать приемные отделения. В указанном ЛПУ приемное отделение расположено в цокольном этаже.

В операционных 2, 3, 5 плитка напольного покрытия повреждена. При ходьбе по указанным участкам выделяется песчано-цементная пыль. На потолке в коридоре операционного блока отслаивается штукатурка, местами свисает пластами.

Армированное стекло в двери в операционную № 8 разбито, нижняя часть отсутствует, верхняя - нависает свободным острым краем, что может явиться причиной производственной травмы.

Осмотрены операционные наборы для проведения операций травматолого-ортопедического профиля. Значительная часть инструментов старые, с высокой степенью механического износа, со следами коррозии. Анодированное покрытие отслаивается, местами отсутствует. При механическом воздействии куски покрытия отваливаются, что может стать причиной попаданиях их в операционную рану в момент проведения операции.

В отделении экстренной хирургии в одной палате размещаются дети и взрослые.

В холле хирургического отделения находятся кресла и диваны с изорванной обивкой, сильно загрязненные. В том же холле в открытом доступе хранится более 250 флаконов изотонического раствора и раствора 5% глюкозы для проведения внутривенных инфузий.

В чистой перевязочной хирургического отделения находится стол для перевязки пациентов военного образца. Поверхности стола со следами коррозии металла. При механическом воздействии фрагменты коррозировавшего металла отваливаются. Указанный стол дезинфекции не подлежит и требует срочной замены.

В отдельных палатах хирургического отделения находятся крайне изношенные кровати, спинки и ножки отдельных кроватей фиксированы к остову креплениями из подручного материала (бинты, лоскуты ткани). При механическом воздействии койки шатаются и представляют угрозу для здоровья и жизни больных. При обходе отделении поступили устные жалобы от пациентов о том, что на кроватях с панцирными сетками невозможно лежать, так как они провисают практически до пола, особенно под тучными пациентами. Для повышения «комфорта» пациентов на металлический матрас или под него подкладываются деревянные щиты, сбитые в учреждении из подручных материалов.

В нарушение требований приказа Министерства здравоохранения СССР от 31.07.1978 г № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниям и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» посетители допускаются в холлы и палаты отделений хирургического профиля в верхней одежде.

В кабинете старшей медицинской сестры отделения, в котором производится хранение и выдача лекарственных средств и изделий медицинского назначения отмечено антисанитарное состояние. В плафонах потолочных ламп освещения наблюдается значительное количество тел различных насекомых.

В буфетных комнатах отмечен недостаток посуды и столовых приборов. Тарелки имеют многочисленные сколы и трещины. Ведра и кастрюли, используемые для доставки пищи с пищеблока имеют на внутренней стороне многочисленные сколы   эмали, вмятины и деформации. Дезинфекции указанная посуда не подлежит.

На базе МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А.Тверье» расположен городской перинатальный центр.

В перинатальном центре ежегодно проходит до 30% родов у женщин г. Перми, в том числе 88,3% всех преждевременных родов в городе, что свидетельствует о выполнении центром своих функциональных обязанностей.

При анализе расходования средств родового сертификата отмечено, что большая часть средств расходуется на закупку медикаментов, Так в 2008 году на медикаменты израсходовано 26% от средств родовых сертификатов, на оборудование - 21%, а за 11 месяцев 2009 года 36% (9 500,5 тыс.рублей) и 5,7% (1 506,94 тыс.рублей) соответственно. При этом за 11 месяцев 2009 года по структуре тарифа ОМС на медикаменты израсходовано только 5 160,7 тыс. рублей.

Наряду с указанными выше замечаниями, необходимо отметить, что материально-техническая база перинатального центра находится в хорошем состоянии: помещение центра после ремонта, оснащено современным оборудованием, имеется отделение реанимации для новорожденных на 12 коек, располагающее всем необходимым для выхаживания новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Выживаемость новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела 500-999 граммов, составила в 2008 году - 60%, с массой тела 1000-1499 граммов -92%.

В ходе проверки МСЧ № 9 установлено, что для лечения гриппа AH1N1 у беременных разработан адекватный алгоритм лечения, который включает в себя обязательное родоразрешение, назначение противовирусных препаратов и антибиотиков, а также индивидуальный подбор респираторной поддержки. Все беременные, из которых 12 были с тяжелой формой течения, которые поступили на лечение в МСЧ № 9, выписаны в удовлетворительном состоянии.

3.3. МУЗ «Городская клиническая больница № 4»

"Помимо замечаний, общих для всех проверенных учреждений, в данном МТУ по результатом микробиологического мониторинга за чистотой воздуха в помещениях лечебного учреждения всего в 2008 году 25% проб воздуха не соответствуют гигиеническим нормативам (из 90 проб воздуха, 23 положительные). Причем, из 30 проб - 21 неудовлетворительная по содержанию плесневых и дрожжевых грибов.

По хирургическим стационарам: из 36 проб - 10 неудовлетворительные по содержанию плесневых и дрожжевых грибов.

По реанимационному  отделению - из  6  - 3 неудовлетворительных (50%), в 1 случае - стафилококк, в 2 пробах - плесневые и дрожжевые грибы.

По результатам  анализа исследованных  проб  воздуха в  2009  году отмечается снижение  зафязненных  проб  воздуха  до 5,8%  в  целом по

учреждению (из  102 проб - 6 неудовлетворительных,  1 - стафилококк, 5 плесень), по хирургическим отделениям  из 63 проб -  неудовлетворительных - 1,5%), по реанимационному отделению из 15 проб, 2 неудовлетворительных (13%).

В больнице имеется дезкамерное отделение. Дезинфекционная камера 1986 года. Контроль соблюдения режима камерной обработки проводится биотестами, неудовлетворительных за 2009 год нет. На момент проверки ведутся ремонтные работы.

Выборочно проверено соблюдение камерной обработки постельных принадлежностей по одному отделению: при числе выписанных за ноябрь 296 чел., 293 матрасов — направлены на камерную обработку (около 99%).

Приготовление пищи осуществляется на пищеблоке, расположенном в 2-х этажном пристроенном здании. Водоснабжение (холодное и горячее), отопление и канализация централизованные.

Резервное горячее водоснабжение в виде электронагревательного устройства установлено в мойке кухонной посуды, что соответствует требованиям п.5.4. СанПиН 2.1.3.1375-03 «Медицинские учреждения. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».

Пищеблок имеет 3 самостоятельных входа (для загрузки сырья, для выдачи готовой продукции, запасной выход). Складские помещения, камеры для хранения продуктов имеются, в удовлетворительном состоянии. Температурный режим и товарное соседство соблюдаются. Условия хранения, сроки реализации скоропортящейся продукции на момент обследования соблюдаются. Вспомогательные помещения: комната отдыха персонала, кабинет диетврача и диетсестры, туалет, душевая, помещение для хранения чистой спецодежды. Кладовая для хранения уборочного инвентаря оборудована раковиной, моечной ванной. Уборочный инвентарь промаркирован. Уборочный инвентарь для уборки туалета хранится отдельно, имеет соответствующую маркировку.

3.4. Организация оказания помощи детям в Пермской краевой детской клинической больнице.

В составе больницы 12 отделений на 300 коек. Санитарно-эпидемиологический режим в больнице соблюдается. Отделение анестезиологии и реанимации для детей.

Мощность рассчитана на одновременное лечение восемнадцати больных детей. В отделении три структурных подразделения: для новорожденных (6 коек), для детей старите 1 месяца (6 коек), для онкобольных (6 коек).

При необходимости на базе отделений реанимации для новорожденных и детей старше 1 месяца возможно вместо 12 коек развернуть дополнительно еще 12 коек (имеется необходимое оборудование и подводка всех коммуникаций для подключения ИВЛ и мониторов).

На базе учреждения функционирует реанимационный консультативный центр

Для обеспечения дистанционного мониторинга за тяжелобольными детьми, находящимися в критических состояниях, в лечебных учреждениях края используется компьютерная программа «Автоматизированное рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога консультативно-диспетчерского отдела РКЦ».

Транспортировка больных из районов производится двумя бригадами в составе   врача   анестезиолога-реаниматолога   и   медицинской   сестры-анестезистки в условиях специализированных реанимобилей, оснащённых инкубаторами, аппаратами ИВЛ, шлрицевыми дозаторами, электроотсосами и мониторами. Мониторинг в дороге осуществляется методом пульсовой оксимстрии, измерения АД, частоты пульса, ЭКГ и электротермометрии. Кроме  этого, у всех  новорожденных до  и во время  транспортировки определяется  уровень  глюкозы  в  крови  с  использованием  портативных глюкометров. Помощь на вызовах и  в пути оказывается с помощью транспортного комплекта аппаратуры и медикаментов.

В 2009 г. реанимационно-консультативным центром осуществлено выездов к 1495 детям, из них вывезено 685 больных. Рутинное время транспортировки не менее 2,5 часов. Случаев гибели детей в дороге (за время работы бригад с 2001г.) не было.

Отделение патологии новорожденных рассчитано на 30 коек совместного пребывания мать и дитя. За год в отделении медицинскую помощь получают более 600 новорожденных (2008 год - 661 ребенок, 11 месяцев 2009 года - 593). Отмечается высокая занятость конки в году: 2007 год - 381,4, 2008 год - 400,6, 11 месяцев 2009 года - 365,9. Летальность в отделении (совместно с отделением реанимация) составила в 2008 году -1,51, за 11 месяцев текущего года - 2,02.

Наибольшее число детей в отделение поступает из родильных домов и отделений ЦРБ (2008 год - 65,8%, за 11 месяцев 2009 года - 63,5%). Около 60% детей поступающих в отделение родилось недоношенными в сроки гестации менее 36 недель, в том числе около 3% - родившихся с массой тела менее 1,5 кг.

В составе учреждения также функционирует медико-генетическая консультация: консультативное отделение; цитогенетическая лаборатория; лаборатория неонатального скрининга; лаборатория наследственных болезней обмена; лаборатория пренатального скрининга.

В рамках приоритетного национального проекта за период 2006-2009 год за счет федерального бюджета консультация получила тест систем на сумму 27 297, 3 тыс. рублей; медицинское оборудование на сумму 4 222, 4 тыс. рублей.

В связи с перебоями в поставке расходных материалов, за счёт местного бюджета приобретено тест-систем на сумму 5 470,0 тыс. руб,

Отмечается высокой охват обследованием новорожденных: 2007 год -98,6%, 2008 год- 99,9% (по РФ - 83%), за 11 месяцев 2009 года - 99,8%.

В сурдологическое отделение больницы в рамках реализации программы аудиологического скрининга за счет средств федерального бюджета по приоритетному национальному проекту «Здоровье» поставлено оборудование: прибор вызванной отоакустической эмиссии, прибор-система регистрации вызванных слуховых потенциалов, с модулем регистрации отоакустической эмиссии, импедансный аудиометр.

После проведения первого этапа скрининга в различных ЛПУ края для Подтверждающей диагностики в отделении были обследованы 849 детей с подозрением на нарушение слуха, У 18 детей первого года жизни подтверждено нарушение слуха. Всем детям проводится лечение: 1 ребенку проведена операция кохлеарная имплантация, 5 - готовятся к данной операции, 10 детей слухопротезированы на оба уха, остальным детям с врожденными пороками планируется проведение оперативного лечения после достижения 4-х летнего возраста.

В информационных письмах Минздравсоцразвития России от 01.04.2008 года № 2383-РХ и от 30.12.2008 года № 10329-ВС «О проведении аудиологического скрининга» руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендовано обеспечить: организацию и проведение универсального аудиологического скрининга детей первого года жизни в родовспомогательных учреждениях, детских поликлиниках, центрах реабилитации слуха, в том числе с помощью выездных бригад; оснащение родовспомогательных учреждений, детских поликлиник и центров реабилитации слуха необходимым оборудованием, в том числе расходными материалами.

Однако, по представленным данным, аудиологического скрининга проводится только в тех 18 учреждениях детства и родовспоможения, в которые было поставлено оборудование за счет средств федерального бюджета и не организованы выездные формы проведения скрининга, в том числе сельских поселениях. Таким образом, полный охват новорожденных и детей первого года жизни современными методиками аудиологического скрининга в Пермском крае не обеспечен.

3.5. Информация по строительству объекта «Краевой перинатальный центр г. Пермь».

Сметная стоимость объекта в ценах 4 кв. 2008 года - 2 303 111,63 тыс. рублей. "Сначала строительства освоено 683 387,5 тыс. рублен (в том числе за 11 месяцев 2009 года - 629 527,2 тыс. рублей). Из федерального бюджета в 2009 году выделено 325 000,0 тыс. рублей, поступило - 325 000,0 тыс. рублей, израсходовано 200 000,0 тыс. рублей. Из краевого бюджета на строительство данного объекта в 2009 году запланировано 375 000,0 тыс. рублей,

По состоянию на 1 декабря 2009 года выполнено работ на сумму 629 527,2 тыс. рублей, профинансировано 256 288,2 тыс. рублей (за счет федерального бюджета - 200 000,0 тыс. рублей, за счет краевого бюджета -256 288,2 тыс. рублей).

3.6. Организация оказания помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в г. Пермь

Госпитализация пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях в городе Перми регламентируется приказом начальника управления здравоохранения г. Перми от 11,01.2009 г. № 1. Согласно этому приказу госпитализация пострадавших с сочетанной травмой производится в 6 стационаров города (МУЗ МСЧ №11, МУЗ ГКБ № 2, , МУЗ МСЧ № 9, МУЗ ГКБ № 4, МУЗ МСЧ № 7). Нейрохирургические отделения имеются только в 3 из них - МУЗ МСЧ № И, ГУЗ ПККВ, МУЗ МСЧ № 7. Такие условия госпитализации могут приводить к диагностическим и тактическим ошибкам и несвоевременному оказанию нейрохирургической помощи.

С другой стороны, такое положение дел значительно усложняет работу бригад СМП, вынужденных исключать черепно-мозговую травму уже на догоспитальном этапе. Учитывая, что пострадавшие и ДТП как правило имеют сочетанную травму, на догоспитальном этапе, особенно при тяжелой травме, сделать это крайне затруднительно. Количество пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (в том числе после ДТП) в г. Пермь не превышает 500 человек в год. Поэтому распределение пострадавших в 6 стационаров представляется нерациональным. 

Целесообразно сконцентрировать пострадавших в 2 наиболее мощных многопрофильных стационара, одним из которых должна являться Краевая клиническая больница (травмоцентр I уровня). Другим стационаром может являться МУЗ МСЧ № 9 или МУЗ ГКБ № 4 (в качестве травмоцентра 2 уровня), что потребует перепрофилирования коек и дооснащения учреждений для развертывания нейрохирургического отделения. Концентрация пострадавших в наиболее мощных многопрофильных лечебных учреждениях будет способствовать концентрации ресурсов и квалифицированных кадров.

3.7. Анализ деятельности коечного фонда стационаров г. Перми но данным, представленным краевым медицинским аналитическим центром.

Коечный фонд медицинских организаций Пермского края составляет на "конец 2008 года 23~850 коек (без учета федеральных медицинских организаций и организаций частной системы здравоохранения).

На основании проведенного анализа деятельности коечного фонда отдельных стационаров г. Перми прослеживаются недостатки в их организации. Так в МУЗ «Городская клиническая больница №2» всего развернуто 705 коек, их занятость в целом составляет 337 дней в году, в то же время 3 травматологические койки при средней длительности пребывания больных на них 8 дней - работают 387 дней, что говорит о том, что кроме сметных коек присутствует большое количество приставных, которые не могут постоянно функционировать. Подобные условия (приставные койки) прослеживаются по всем профилям коечного фонда больницы, средний показатель деятельности коечного фонда больницы выравнивается за счет недоработки отдельных профилей (инфекционные койки, для беременных и рожениц), занятость которых значительно ниже среднегодовой - 257 - 307 дней в году.

Нерациональную организацию коечного фонда следует отметить и в больницах № 4 - от 352 дней в году занятости коек сосудистой хирургии, до 297 дней - кардиологических коек, в больнице № 7 - где общий показатель деятельности коечного фонда - 315 дней обеспечивается высокой занятостью коек для беременных и рожениц - 361 день, патологии беременности - 350 дней и производства абортов (т.е. койка не имеет возможности прервать свою деятельность на санитарную обработку).

В то же время следует отметить, что Городская клиническая больница № 1 работает с перегрузкой -- 371 день в году в целом, а такие узкоспециализированные койки как нейрохирургические работают почти 400 дней в году, т. е. на необорудованных приставных койках, что категорически недопустимо. То же прослеживается по МСЧ № 11, где почти все профильные койки работают с большой перегрузкой, а на самом деле при условии организации лечения на приставных койках; среднюю занятость коек (326 дней) в МСЧ №11 обеспечивают нейрохирургические койки - 391 день, гнойной хирургии - 366 и пульмонологические - 347 дней, где больные также госпитализируются на приставные койки.

Обращает на себя внимание деятельность коечного фонда детских больниц № 24 и № 3, где занятость коечного фонда намного ниже среднегодовых показателей (336 дней в году) - 297 и 296 дней соответственно.

Таким образом, при анализе деятельности коечного фонда стационаров г.   Перми следует отметить неэффективность   его организации перегрузка   одних   больниц   (наличие   приставных   мест,   вместо ресурсоемких коек), нерациональное перераспределение профилей коек других, и наличие излишних коечных мощностей третьих.

3.8. Проверка целевого использования оборудования, поставленного в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в отдельных лечебно-профилактических учреждениях г. Пермь.

В рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения проверено целевое использование оборудования в следующих лечебно-профилактических учреждения: Городская клиническая больница № 4, Поликлиники № 3 и 4, Городской поликлиники № 5. При этом установлено, что поставленное в рамках нацпроекта оборудование установлено, сохранно и активно используется.

В состав Городской клинической больницы № 4 поликлиника включена в качестве структурного подразделения.

Аппараты УЗИ Лоджнк 100 и Сонолайн джи 20 используются преимущественно для проведения исследований больным, находящимся на стационарном обследовании. Платные услуги, оказываемые на данном оборудовании составляют не более 2,5-3%.

Флюорограф цифровой малодозовый используется в основном для проведения на договорной основе предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований).

В поликлиниках №№ 3 и 4, Городской поликлиники № 5 платных услуг на оборудовании, поставленном в рамках нацпроекта, не оказывается.

IV. Проверка организации работы по оказанию медицинской помощи других лечебных учреждений Пермского края.

В ходе проверки комиссия так же посетила районные муниципальные медицинские учреждения - больницы, фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), расположенные за пределами г. Перми.

4.1. МУЗ «Большесосновское муниципальное медицинское учреждение «Больница».

Болыиесосновский р-н 14300 жителей, в т. ч. Бол. Соснова 4500 жителей.

Больница входит в состав учреждений Пермского края, участвующих в мероприятиях приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по оказанию медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.

В составе ЦРБ штатным расписанием предусмотрено 50 коек. Фактически развёрнуто 65.

В составе стационара, имеются 10 хирургических коек. В штате имеются 3 хирурга и I анестезиолог-реаниматолог. На базе ЦРБ действуют 2 машины скорой помощи с фельдшерскими бригадами. Развернуты 4 койки, оснащенные и используемые в качестве палаты интенсивной терапии без круглосуточного врачебного поста. Приемное отделение как таковое не оборудовано.

Отделение скорой медицинской помощи ЦРБ представлено двумя фельдшерскими бригадами, в которых работает 4 фельдшера.

В течение 5 месяцев 2009 года бригады ЦРБ 2 раза выезжали к месту ДТП на, трассе М7 «Волга». В одном случае оказание помощи и транспортировка не потребовались в связи со смертью двух пострадавших до приезда Скорой, во втором - пациент от госпитализации отказался.

Оснащенность и организация работы больницы соответствует оказанию экстренной хирургической помощи и реанимационной помощи до прибытия реанимобиля и эвакуации пострадавшего в травматологический стационар боле высокого уровня.

При обходе отделении больницы обнаружено:

в укладке бригады скорой медицинской помощи обнаружены следующие лекарственные средства с истёкшим сроком годности; дроперидол до 04.2009, раствор йода спиртовой до 04.2008, раствор новокаина до 10.2009, катетеры полимерные для проведения инфузии, перфузии, трансфузии - до 11.2009;

- в палате интенсивной терапии для лечения пациентов с экстренной патологией на момент проверки 13.12.2009 г выявлены ампулы с просроченным раствором допамина со сроком годности до О9.2008.

В пищеблоке в бракеражном журнале нет отметок медицинского персонала о допуске к раздаче готовой продукции за 4-6 и 9-10 декабря 2009 года.

Питание пациентов производится три раза в сутки, что противоречит требованиям по дробности питания, установленным Инструкцией по организации лечебного питания, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», в которой указано, что «Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных случаях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-персгной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание».

В педиатрическом отделении выявлены грубые нарушения санитарно-эпидемиологического режима. Отмечена значительная степень износа и загрязнения мебели в холле и в столовой педиатрического отделения. В холле в педиатрического отделения стоит диван, обивка которого вспорота, свисает лентами, торчит поролон, в центральной подушке для сиденья обивка, поролон, пружины отсутствуют. В этом месте сидение дивана представлено фрагментом фанеры, мерным, по-видимому, от потожировых загрязнений. Аналогичные стулья обнаружены в столовой, где питаются дети и матери, пребывающие с детьми. Сиденья стульев имеют крайнюю степень загрязнения, на стульях отсутствуют спинки, стулья шатаются, являясь травмоопасными для детей.

В детском отделении отсутствуют детские кроватки. Матери с детьми по Зх лет размещаются на одной койке.

В двух палатах, имеющих общий тамбур, находятся в одной недоношенный ребенок в возрасте I   месяца с гипотрофией, госпитализированный по поводу низкой прибавки веса, а в другой - 2 детей с диагнозом ОРВИ, повышенной температурой.

Хранение чистого белья, хранение, сбор и сортировка грязного белья, осуществляется в одном помещении. Здесь же оборудована сушилка для детской одежды и обуви, а также хранится уборочный инвентарь для улицы и помещений.

В терапевтическом отделении стены поражены грибком, в процедурном кабинете имеется стол для хранении инструментов к биксов, с поврежденным деревянным покрытием, не подлежащим обработке дезинфицирующими средствами.

В родильном отделении больницы, которое относится к учреждениям родовспоможения   первого  уровня высокая   доля оперативного родоразрешения (кесарево сечение) -- 21,3%, со слов врача акушера-гинеколога за 11 месяцев текущего года было принято 221 родов, из них 156 женщин группы высокого риска. Данная ситуация свидетельствует о недостаточном   контроле со   стороны   Министерства   здравоохранения Пермского края   в   части этапности оказания медицинской   помощи беременным.

В хирургическом отделении больные с гнойными травмами пребывают в одной палате с пациентами, перенесшими операцию.

В холодильнике буфета хирургического отделения хранятся пищевые продукты пациентов совместно с гелем инсектицидным в 20 мл шприце с мандреном для отравления тараканов. При этом упаковка указанного средства находится во вскрытом состоянии.

В одном шкафу хранятся хлеб для пациентов и уборочный инвентарь (швабры, ведра, ветошь) для уборки туалета.

Посуда в буфете представлена металлическими мисками, дно и стенки которых значительно деформированы. Металлические кружки имеют многочисленные сколы эмалированного покрытия, не подлежат дезинфекции и не пригодны для использования.

В перевязочном кабинете хирургического отделения осуществляется наложение гипса, ушивание ран. При этом бестеневая лампа и противошоковый набор в отделении отсутствует. Хирургический инструмент 80 годов выпуска, с признаками коррозии.

При опросе пациенты всех отделении отметили необходимость приобретения лекарств за свой счёт, в том числе в детском отделении.

В составе ЦРБ находится 20 фельдшерско-акушерских пунктов. В 2010 году планируется сократить 6 из них, в том числе расположенных я отдаленных районах: до 35 км от райцентра. Со слов пациентов, в тех районах, где уже произошло сокращение ФАПов, имеются значительные сложности в получении медицинской помощи, так как автобус до города, где расположена больница с поликлиникой, ходит только 1 раз в неделю, 1 раз в день. Особенно это касается пожилых людей. Кроме того, стоимость проезда на автобусе в один конец составляет 80 рублей. Зачастую, пациенты, приехавшие в поликлинику, не успевают до отхода автобуса в обратную дорогу пройти весь необходимый перечень обследований и консультаций, и вынуждены либо уезжать, не закончив обследование и приезжать повторно, либо оплачивать услуги такси.

4.2. Центральная районная больница г. Очёр, Пермский край

Очёрский район: 24 601 житель. Из них 18 791 — в г. Очёр.

Больница так же входит в состав учреждений Пермского края, участвующих в мероприятиях приоритетного национального проекта в сфере Здравоохранения по оказанию медицинской помощи пострадавшим при Дорожно-транспортных происшествиях.

В больнице имеется 123 коечный стационар, в составе которого развернуто 18 коек хирургического профиля. Отделение общей реаниматологии на 6 коек. В дежурной бригаде круглосуточно 1 специалист хирургического профиля (в штате фактически 2 хирурга), терапевт, анестезиолог-реаниматолог (в штате фактически - 4 врача), выполняющий функции дежурного реаниматолога и одновременно обеспечивающий экстренные хирургические операции. Имеются штатный офтальмолог и оториноларинголог. Отделение скорой медицинской помощи обеспечивает круглосуточное дежурство 2 фельдшерских бригад и I - дневной.

Отделение реаниматологии обеспечено инфузоматами устаревшего образца, требующих замены, имеется достаточное количество аппаратов ИВЛ/ВВЛ с широким спектром выбора режимов и дефицит средств мониторинга,

Диагностические возможности больницы обеспечиваются наличием рентгеновских аппаратов, (в т.ч. мобильных), аппарата ультразвуковой диагностики.

Отделение лабораторной диагностики позволяет круглосуточно выполнять клинический и биохимический анализы крови. Коагулограмму возможно выполнить в дневное время по рабочим дням. В стационаре отсутствует собственная бактериологическая лаборатория.

Работа службы крови в стационаре обеспечивается за счет заказа препаратов крови со станции переливания крови (г.Пермь).

Для решения задач, поставленных перед больницей необходимо расширение штата врачей анестезиологов-реаниматологов с введением штатной должности дежурного реаниматолога, осуществляющего выезд на реанимобиле класса «С». По своему оснащению и организации работы больница г. Очер соответствует требованиям, предъявляемым к травмоцентрам III уровня и не нуждается в дополнительном оснащении и реорганизации.

При проверке организации помощи детям обнаружено, что в детском отделении в момент обхода 13.12.2009 г., в одной палате находились мама с двумя детьми и еще один ребенок. У девочки, перенесшей ОРВИ и подготовленной к выписке, имелись признаки кишечной инфекции (рвота вторые сутки, появился жидкий стул), однако данный ребенок не изолирован и находится в общей палате с другими детьми, что является нарушением п.З.16-баНПиН 2.1.3.1375-03 и может привести к распространению инфекции.

При проверке состояния поликлинического отделения установлено, что в процедурном кабинете, предназначенном для проведения инъекционных и иных манипуляций, находится унитаз, соединенный с канализацией, в котором производится обработка тряпок для мытья полов и ветоши. Внятных разъяснений по этому поводу руководство ЦРБ представить не смогло. Со слов, по плану БТИ здесь ранее размещалась палата.

До сведения главного врача ЦРБ, а также врачей педиатров участковых, заведующего родильным отделением не доведен приказ Минздравсоцразвития России от 20.01.2009г. №19, в связи, с чем в историях родов и в историях развития детей (форма П2/у) согласие на проведение

профилактических прививок или отказ от них не оформлен должным образом.

Родильное отделение хорошо отремонтировано, имеется современное оборудование для выхаживания новорожденных, хорошо оборудован операционный блок. Большая часть имеющегося современного оборудования закуплена на средства родового сертификата (ежегодно расходуется около 30% средств родового сертификата). На медикаменты расходуется около 10% от средств родового сертификата.

При проверке женской консультации установлено, что имеет место нецелевое использование средств родового сертификата (закупка мебели).

4.3. Центральная районная больница г. Нытва.

Ньтвенский район; 45 485 жителей. Из них 28 531 - в г. Нытва. Больница так же входит в состав учреждений Пермского края, участвующих в мероприятиях приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по оказанию медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.

В больнице имеется стационар на 158 коек, в составе которого развернуто 25 коек хирургического и 20 коек травматологического профиля. Отделение общей реаниматологии на 6 коек. В дежурной бригаде круглосуточно хирург, терапевт, I анестезиолог и 1 реаниматолог. Имеются штатный офтальмолог и оториноларинголог.

На базе ЦРБ г.Нытвы планируется открытие травмацентра II уровня Отделение реаниматологии обеспечено инфузоматами (более 1 на 1 койку). Имеется дефицит аппаратов ИВЛ/ВВЛ с широким спектром выбора режимов (5 аппаратов на 6 развернутых коек) и дефицит средств мониторинга (3 монитора на 6 развернутых коек).

Диагностические возможности больницы обеспечиваются наличием рентгеновских аппаратов, (в т.ч. мобильных), аппарата ультразвуковой диагностики. В конце 2009 года (по договору - 21 декабря) планируется введение в эксплуатацию компьютерного томографа, поставляемого за счет средств федерального бюджета.

""Отделение лабораторной диагностики позволяет круглосуточно выполнять клинический и биохимический анализы крови. Коагулограмму возможно выполнить только в дневное время и только по рабочим дням. В стационаре отсутствует собственная бактериологическая лаборатория.

На момент проверок в хирургическом отделении вместе со взрослыми больными находился ребенок в возрасте до 2-х лет, оперированный по поводу пахового лимфоаденита. При этом в учреждении отсутствует лицензия на детскую хирургию.

В укладках бригады отделения скорой медицинской помощи обнаружены медикаменты с истёкшим сроком годности: раствор для инъекций морфина гидрохлорида со сроком годности до 05.2006, раствор для

инъекций дексаметазона со сроком годности до 04.2006, раствор для инъекций эуфиллина со сроком годности до 04.2006.

Питание пациентов производится три раза в сутки, что противоречит требованиям по дробности питания - не реже 4 раз в сутки, установленным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г, № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно - профилактических учреждениях Российской Федерации».

При обходе палат отмечено большое количество медикаментов и одноразовых шприцев на тумбочках у пациентов, преимущественно в гинекологическом отделении. При беседе с пациентами установлено, что все медикаменты, в том числе входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный законом Пермского края от 30.12.2008 г № 361-ПК «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год» закуплены за счет личных средств пациентов, включая беременных женщин. Главным врачом даны пояснения что, так как реанимационная помощь финансируется не в полном объеме, средства были направлены для обеспечения медикаментами отделения реанимации, а на медикаменты гинекологическое отделение «денег не хватило».

В педиатрическом отделении НРБ на пищеблоке столовая посуда (практически все тарелки) со сколотыми краями. Дезинфекции данная посуда не подлежит.

В детской поликлинике 9 участков. В целом деятельность поликлиники удовлетворительная, в то же время диагностические исследования детскому населению проводятся после окончания исследований у взрослых пациентов.

Родильное отделение ЦРБ требует ремонта.

В 2008 году отмечался высокий показатель младенческой смертности -9,9 на 1000 родившихся живыми (по РФ - 8,5), за 11 месяцев текущего года -8,7 (по РФ - 8,1). Высоким является и показатель перинатальной смертности - 16,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (в 2008 году но РФ - 8,3). Обращает на себя внимание высокий процент оперативного родоразрешения —(кесарево сечение) - 33%.

Показаниями к проведению кесарева сечения являются осложнения беременности и родов, экстрагенитальиые заболевания беременной, состояния плода.

В связи с развитием новых медицинских технологий появилась возможность вынашивания беременности женщинами, которым ранее прерывали беременность по медицинским показаниям после трансплантации органов и тканей, с сахарным диабетом, с пороками сердца и др. Внедрение пренатальной диагностики (до рождения ребенка) и развитие неонатальной хирургии позволяет пролонгировать беременность у женщин с пороками развития плода - пороки сердца, пороки передней брюшной стенки, пороки желудочно-кишечного тракта и др.

Все это способствует увеличению частоты кесарева сечения в странах, в том числе в Российской Федерации. В 2008 году среднероссийский показатель кесарева сечения составил 19,99%.

В тоже время, проведение кесарева сечения при осложнениях беременности и родов, экстрагенитальных заболеваниях беременной, патологии плода необходимо проводить в учреждениях здравоохранения, располагающих хорошей материально-технической базой, отделениями реанимации для женщин и новорожденных, высоким уровнем подготовки кадров, владеющих новыми технологиями оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов.

В связи с вышеизложенным Министерством здравоохранения Пермского края издан приказ «Об организации деятельности акушерской службы» от 08.02.2008 года № СЭС-34-01-12-78, которым утвержден перечень межрайонных перинатальных центров и определены учреждения родовспоможения третьего уровня. Именно в них должны концентрироваться наиболее тяжелые контингенты беременных, что обусловливает высокую долю оперативного родоразрешения в данных учреждениях и снижает материнские и перинатальные потери.

При этом высокий показатель кесарева сечения в маломощных родильных отделениях ЦРБ, не располагающих возможностью оказания медицинской помощи беременным высокой степени риска (наличие осложнений беременности, тяжелых соматических заболеваний, пороков развития плода и др.), свидетельствует об организационных дефектах и невыполнении данного приказа.

При анализе распределения средств родового сертификата, отмечено, что на медикаменты расходуется около 20% средств, поступивших по талону №2. При этом закупаются такие препараты, как витамины, супрастин, магнезия в ампулах, папаверин, но-шпа и др., что должно обеспечиваться за счет средств ОМС или местного бюджета. На оборудование в 2009 году израсходовано только 5,3% средств родового сертификата.

Фельдшерско-акушерский пункт (далее ФА.П) в селе Шерья (подразделение ЦРБ г. Нытва).

В указанном ФАП-фельдшерами осуществляет торговля лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, взятыми на реализацию в аптечном пункте, расположенном в г. Нытва. При этом контрольно-кассовые аппараты не используются. Бланки строго отчётности и накладные ня товар членам комиссии представлены не были. В ФАПе отсутствует гигрометр-психометр и термометры для измерения температуры воздуха, в связи с чем, проведение контроля за условиями хранения реализуемых лекарств не представляется возможным. Лицензии на фармацевтическую деятельность ФАЛ не имеет, документов, подтверждающих обучение фельдшеров ФАПа по фармакологии не представлено.

В нарушение пункта 6,9.2. сапитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.1248-03, утверждённых постановлением главного санитарного врача от 20 марта 2003 г. № 22, в холодильнике ФЛПа допускается совместное хранение иммунобиологических препаратов с другими препаратами. Здесь же хранятся вскрытые 8.J2.2009 вакцины.

4.4 Кишертская ЦРБ

Учреждение имеет лицензию на проведение предрейсовых осмотров. При анализе записей в журнале регистрации прелрейсовых осмотров установлено, что допускается к работе ряд водителей, ре1~улярно имеющих высокие цифры артериального давления (АД 150-170/80-100). При этом направление на обследование им не выдавалось,

При обходе и беседе с персоналом установлено, что до сведения главного врача ЦРБ, а также врачей педиатров участковых, заведующего родильным отделением пс доведен приказ Минздравсоцразвития России от 20.01.2009г. №19н, в связи, с чем в историях родов и историях развития детей (форма 112/у) согласие па проведение профилактических прививок детям или отказ от них оформлен в нарушение настоящего приказа.

Универсальный аудиологический скрининг детям первого года жизни в данном учреждении не проводится.

ФАП в селе Посад (структурное подразделение ЦРБ) расположен в неприспособленном помещении, требующем капитального ремонта. Состояние лестничных маршей, напольного покрытия имеют высокую степень изношенности и являются травмоопасными для пациентов и персонала. Температура в помещении не превышала 17-18 градусов Цельсия, что не позволяет проводить осмотр пациентов, в первую очередь детского населения.

При выборочном анализе историй развития ребенка выявлены, дефекты по ведению историй развития ребенка: не отмечено выполнение стандарта диспансеризации детей первого года жизни, а также отсутствует форма информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

4.6. МУЗ «Краснокамская городская больница».

Больница так же входит в состав учреждений Пермского края, участвующих в мероприятиях приоритетного национального проема в сфере здравоохранения по оказанию медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях.

При обходе хирургических отделений стационара обращает ла себя внимание нарушение требований Приложения № I «Расчетная площадь в палатах помещений лечебных помещений от двух коек и более» к Санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам СанПиП 2.1 .3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров"

количество коек, размещенных в палатах стационаров превышает установленные нормы. Площадь палаты, приходящейся на одного пациента, составляет в среднем 4 - 5 м², при установленной норме от 7,0 м² на взрослого пациента. В палатах, рассчитанных на 4 койки установлено по 6 кроватей.

Питание пациентов производится три раза в сутки, что противоречит требованиям по дробности питания - не реже 4 раз в сутки, установленным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно - профилактических учреждениях Российской Федерации».

Отмечено нахождение детей в одной палате со взрослыми. Рядом пациентов отмечена необходимость приобретения медикаментов за счет личных средств.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 08.U2.2008 г. СЭС-34-01-12-78 родильный лом МУЗ «Краснокамская городская больницей относится к межрайонным перинатальным центрам, т.е. должен оказывать медицинскую помощь беременным средней и высокой группы риска, обеспечить реанимационно-интенсивную помощь новорожденным, в том числе родившимся с низкой массой тела.

Отделение расположено в отдельном здании, которое было с проектирован но и построено как родильный дом при софипансировании из краевого бюджета, имеется отделение интенсивной терапии для новорожденных.

В то же время акушерское отделение больницы работает исключительно, как учреждение первого уровня - роды принимают у женщин низкой и средней группы риска. В 2008 году преждевременных родов 4,9%. Родоразрешение путем кесарева сечения 7,8% (среднероссийский показатель 19,99%). В 2009 году преждевременных родов - 4,9%, родоразрешение путем кесарева сечения - 9,6%. В 2008 голу отмечался высокий показатель перинатальной смертности - 9,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (РФ- 8,3).

Обезболивание в период родов проводится только при оперативном родоразрешении. Письмом Минздрава России от 17.06.1999 г. № 2510/6690-99-32 «О стандарте нормальных родов» рекомендуемыми принципами ведения нормальных родов является их обезболивание (по показаниям). Вместе с тем, в условиях снижения индекса здоровья беременных женщин, высокого уровня экстрагенитальной заболеваемости в целях профилактики возникновения осложнений несомненно, что часть родов требует проведения полноценного обезболивания,

Обращает на себя внимание недостаточное материально-техническое оснащение родильного дома. В операционном зале -операционный стол с большим износом (покрытие стола с потрескавшимся покрытием, что затрудняет санитарную обработку), для проведения наркоза используется морально устаревший аппарат РО-6. Функциональные кровати для приема родов также с износом, имеются устаревшие модели, кювезы для новорожденных не отвечают современным требованиям и не могут обеспечить выхаживание новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Родильный дом МУЗ «Краснокамская городская больница» относится к межрайонным перинатальным центрам, в тоже время показатели деятельности учреждения указывают на то, что данное учреждение не выполняет возложенные на него функции и не обеспечивает качественную и доступную медицинскую помощь беременным высокой группы риска близлежащих территорий. В го время как в трех прикрепленных к данному роддому территориях, имеющих родильные отделения первого уровня, отмечается высокие показатели оперативного родоразрешения, в данном учреждении за 11 месяцев текущего года только 9,6% родов проведено путем кесарева сечения.

При анализе перечня закупаемого оборудования в рамках реализации программы родовый сертификат в течение 2008, 2009 гг. установлено, что в учреждение не закупалось дорогостоящее оборудование, необходимое для оказания медицинской помощи женщинам средней и высокой группы риска, новорожденным с низкой и экстремально низкой массой тела. В 2008 голу из средств родового сертификата на медикаменты и изделия медицинского назначения израсходовано 34,9%, за 11 месяцев 2009 года - 33,9%, а также часть средств израсходовано на дезинфицирующие средства. При том, что закупаются витамины, элькар, хофитол, гепариновая мазь, - препараты, которые   должны обеспечиваться   за счет средств   ОМС   и бюджета учреждения. На медицинское оборудование в 2008 году из средств родового сертификата израсходовано только 3,6%, за II месяцев 2009 года - 24,6% с учетом 929,6 тыс.   рублей остатков   средств   2008 года. Такое перераспределение   финансирования   не   позволяет   реально   улучшить материально-техническую базу учреждения н отнести данный роддом к учреждениям второго уровня, обеспечив качественную и доступную медицинскую помощь женщинам близлежащих территорий. Кроме того, данная ситуация увеличивает нагрузку на учреждения родовспоможения г. Перми, и ограничивает доступ беременных высокой группы риска из других

районов края, не "располагающих возможностью развертывания отделений второго уровня в силу целого ряда объективных причин (небольшая доля женщин репродуктивного возраста, отсутствие площадей, отсутствие транспортных развязок и т.д.).

V.Проверка государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Пермского края в части соблюдения трудового законодательства, охраны труда.

Руководствуясь пунктом 5 Программы комплексной проверки системы организации оказания медицинской помощи учреждениям здравоохранения Пермского края, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 декабря 2009 года № 968 проведена проверка соответствия установленных с I сентября 2009 г. новых условий оплаты труда работников государственных учреждений и вводимых с 1 января 2010 г. новых условий оплаты труда работников муниципальных учреждений Положениям, утвержденным постановлением Правительства Пермского края от 3   aвгуcтa 2009 г. № 513-и и постановлением админис7рации города Перми от 14 октября 2009 г. Л» 693, а также трудовому   законодательству   в   государственных   и   Муниципальных учреждениях здравоохранения г. Перми: Краевая клиническая больница; МУЗ «Медикосанитарная часть № 11»; МУЗ «Городская больница № 21»; МУЗ «Городская клиническая больница № 4»

В краевых учреждениях здравоохранения с середины 2005 года, а в муниципальных учреждениях - с августа 2006 года региональная и муниципальные тарифные сетки замелены на системы оплаты труда на основе централизованно установленных схем должностных окладов.

В рамках новой отраслевой системы оплаты работников отрасли, введенной с 1 сентября в государственных учреждениях и вводимой с 1 января 2010 в муниципальных учреждениях изменяется порядок оплаты труда руководителей и заместителей руководителей учреждений, а размеры окладов работников устанавливаются на основе отнесения занимаемых ими должностей к квалификационным уровням профессиональных квалификационных трупп, утвержденных приказами Минздравсоцразвития России.

В ходе проверки были запрошены и изучены следующие документы: Положения об оплате труда работников; Штатно-списочный состав; Штатные расписания; Коллективные договоры; Правила внутреннего трудового распорядка; Трудовые договоры врачей специалистов, в том числе о работе по совместительству (выборочно), срочные трудовые договоры; Графики работы работников; Графики отпусков.

Проверкой установлено, что Положения об оплате труда работников разработаны в соответствии с Положениями, утвержденными вышеуказанными постановлениями Правительства Пермского края и администрации города Перми.

При этом работники заблаговременно предупреждались об изменении одного из основных условий трудового договора - оплаты труда, В рамках новой отраслевой системы не отмечено случаев уменьшения заработной платы работников по сравнению с заработной платой до ее введения.

В то же время анализ нормативных правовых актов органов власти Пермского края выявил ряд положений, противоречащих Трудовому кодексу Российской Федерации и ряд норм, затрудняющих применение их в учреждениях, поскольку практически все условия оплаты труда работников, включая размеры окладов, выплаты компенсационного характера и выплаты стимулирующего характера установлены централизованно. Учреждения обязаны в своих положениях об оплате продублировать их.

В, частности, в соответствии с п, 2.2. Положения, утвержденного постановлением Правительства Пермского края от 3 августа 2009 г. № 513-п повышение должностных окладов на 25% работникам, работающим в сельских населенных пунктах, отнесено к выплатам компенсационного характера, хотя данное увеличение окладов ничего не компенсирует, а лишь призвано стимулировать привлечение в сельские учреждения квалифицированных кадров. Таким образом, оно должно быть отнесено к выплатам стимулирующего характера.

Правильная классификация выплат имеет очень важное значение, например, при соблюдении требования приказа Минздрава Пермского края от 13.08.2009 № СЭД-34-01-06-153/303 о формировании стимулирующего фонда оплаты труда работников краевых учреждений здравоохранения в размере 48,2% от базового фонда (оклады с компенсационными выплатами), Положения, утвержденного постановлением администрации города Перми от 14 октября 2009 г. X» 693 (п,4.2.) - о направлении объема средств фонда оплаты труда на стимулирующие выплаты не менее 30% средств фонда оплаты труда.

Размеры централизованно установленных вилок окладов по квалификационным уровням ПКГ в некоторых случаях не учитывают различия в сложности выполняемой работы.

Например, в приложении № 1 к Положению, утвержденному постановлением Правительства Пермского края от 3 августа 2009 г. № 513-п, вилки окладов по должностям 4 и 5 квалификационных уровней ПКГ «Общеотраслевые должности служащих третьего уровня» (3046-3904 и 3904-6647), к которым отнесены, в частности, должности ведущих бухгалтеров, главных специалистов в отделах, установлены в больших размерах, чем вилка окладов 1 квалификационного уровня ПКГ «Обще отраслевые должности служащих четвертого уровня» (2530-4199), к которому отнесены должности начальников отделов в учреждении.

B пункте 8 Положения установлена стоимость часа оплаты труда врачей-консультантов, не являющихся штатными работниками учреждений. Однако гражданские договора с ними заключаться не могут в виду отсутствия у врачей лицензий. Таким образом, привлечение консультантов возможно только на основании трудовых договоров и наличии в штатных расписаниях соответствующих должностей. В то же время по всем должностям установлены вилки окладов и оплату консультантов в этом случае следует производить за отработанные часы исходя из установленного размера оклада по соответствующей должности.

Это продублировано и в Положении, утвержденном постановлением администрации города Перми от 14 октября 2009 г. № 693.

Также с учетом статей 3, 132 ТК РФ представляется необоснованным установление различных размеров повышенной оплаты часов ночной работы в рамках одного учреждения в зависимости от категорий работников, что предусмотрено обоими Положениями.

В соответствии с п. 5.5 Положения, утвержденного постановлением Правительства Пермского края от 3 августа 2009 г. № 513-п, время, затраченное на дежурство на дому, учитывается как полчаса за каждый час дежурства, что не предусмотрено ТК РФ, а, следовательно, данная норма ему противоречит.

В Положении, утвержденном постановлением администрации города Перми от 14 октября 2009 г. № 693, такой нормы нет, однако, например, в городской клинической больнице № 4 вопрос решается аналогичным образом.

Положения о премировании не содержат показателей премирования, условий осуществления премиальных выплат, в частности, не определен перечень производственных упущений, при наличии которых премии не начисляются или начисляются не полностью, периоды, за которые начисляются премии, база для начисления премиальных выплат.

Установленные сроки выплаты заработной платы во всех проверенных учреждениях могут привести к нарушению требований статьи 136 ТК РФ о выплате заработной платы, не реже чем каждые полмесяца. Сроки выплаты аванса:

Краевая клиническая больница - 25 числа;

МУЗ «Медико-санитарная часть № 11» - 20 числа;

МУЗ «Городская больница № 21» - 22 числа;

МУЗ «Городская клиническая больница № 4» - 20 числа Например, работник, поступивший на работу I числа месяца не получит заработную плату за первую половину месяца в середине его, а только ближе к окончанию этого месяца. Уровни среднемесячной заработной платы среднего медицинского персонала, врачей-специалистов в проверенных учреждениях различаются. При средней заработной плате работников здравоохранения края за период с начала года 11500 руб. средняя заработная плата в этих учреждениях составляет от 9000 руб. до 16000 руб., из них "Средний '•медицинский" персонал -тэт 7000-рубг до-9000- руб.,- врачи- -специалисты - от 12000 до 20000 руб. Таким образом, руководители учреждений с низкой заработной платой работников неэффективно используют административный ресурс для установления конкурентно способной заработной платы на рынке труда.

В соответствии со ст. 350 ТК РФ для медицинских работников устанавливается 39-часовая рабочая неделя.

В Краевой клинической больнице 39-часовая рабочая неделя, установлена, в том числе главному врачу, в то время как главный врач осуществляет руководство деятельностью медицинской организации и организует работу коллектива по предоставлению медицинских услуг населению. Продолжительность его рабочей недели должна составлять 40 часов.

В Городской клинической больнице № 4 медрегистраторам, медсестрам поликлиники и другим установлена 38,5 часовая рабочая неделя, что вообще не предусмотрено ни для кахих категорий работников. В этом учреждении в трудовом договоре с руководителем продолжительность рабочей недели не установлена, а в трудовых договорах с работниками вообще отсутствует раздел «Время работы», в котором фиксируется установленная продолжительность рабочей недели, а так же начало и окончание работы.

В Городской больнице № 21 продолжительность рабочей недели не зафиксирована ни в коллективном договоре, ни в правилах внутреннего трудового распорядка.

В правилах внутреннего трудового распорядка проверенных учреждений не зафиксированы перечни работ, а также места для отдыха и приема пищи, где по условиям работы предоставление перерывов для отдыха и питания невозможно, в то время как в трудовых договорах, например, с врачами хирургами, прописаны соответствующие условия.

В трудовых договорах, заключенных на определенный срок, отсутствуют ссылки на ст. 59 ТК РФ относительно обстоятельств (причин) заключения срочного трудового договора, что в соответствии со ст. 57 Кодекса является обязательным условием трудового договора.

В Краевой клинической больнице имеются нарушения по оплате работы, при привлечении работников на работу в выходные дни в случаях, когда работникам по их заявлениям предоставляются другие дни отдыха. В этих случаях работа в выходной день не оплачивается, а за дни отдыха начисляется средний заработок как за дни отпуска, что противоречит ст. 153 ТК РФ и приводит ущемлению прав работников.

В соответствии с пунктом 2.3. коллективного договора Городской клинической больницы № 21 не сокращается на один час

продолжительность работы накануне праздничных дней у подростков и работников, занятых во вредных условиях труда, что противоречит ст. 95 ТК РФ.

В соответствии со ст. 122 ТК РФ право на использование отпуска за первый год работы возникает у работника но истечении шести месяцев его непрерывной работы у данного работодателя. Таким образом, по истечении шести месяцев работы работник имеет право на отпуск полной продолжительности, если сам не попросит предоставление части отпуска.

В этом же учреждении в нарушение требования статьи 122 ТК РФ работникам отпуск за первый год работы по истечении 6 месяцев непрерывной работы по их заявлению предоставляется за фактически отработанное время, а не полностью, несмотря на то, что работник не писал заявления о предоставлении части отпуска.

В п. 2.24 коллективного договора установлены ограничения по срокам отпусков, предоставляемых без сохранения заработной платы, в то время как согласно ст. 128 ТК РФ продолжительность такого отпуска определяется по соглашению между работником и работодателем.

В МУЗ «Медико-санитарная часть № 11» и МУЗ Городская больница № 21» установлено, что приказы об увольнении работников издаются позднее даты увольнения. В этом случае имеет место задержка трудовой книжки по вине работодателя, поскольку пока приказ об увольнении не издан, он не может быть вписан в соответствующую графу трудовой книжки.

В МУЗ «МСЧ №11» в коллективном договоре содержатся условия, ухудшающие положение работников по сравнению с действующим законодательством. Так, пунктом 4.6 установлено, что по соглашению между работником и работодателем по просьбе беременной женщины, одного из родителей (опекуна, попечителя), имеющего ребенка в возрасте до четырнадцати лет, (ребенка - инвалида до 18 лет), может быть установлено неполное рабочее время. Однако в соответствии со статей 93 ТК РФ работодатель обязан устанавливать неполное рабочее время указанным категориям работникам по иx просьбе.

Пунктом 2.14 установлено, что в случае, если работник является материально ответственным лицом, датой его увольнения является дата передачи материальных ценностей. Такое условие коллективного договора является нарушением трудового законодательства, поскольку фактически лишает работника права в любое время расторгнуть трудовой договор в соответствии со статьей 78 ТК РФ либо по собственному желанию.

Как показывают результаты указанных проверок, а также анализ проверок, проведенных в учреждениях здравоохранения Пермского края территориальным органом Роструда, Государственной инспекцией в Пермском крае, основным нарушениями в сфере трудового законодательства п указанных учреждениях являются нарушения в части коллективного договора, оплаты трудя работников, трудовою договора, режима труда и отдыха работников.

В сфере охраны труда основными нарушениями законодательства об охране труда являются не обеспечение проведения и оформления в установленном порядке инструктирования работников по охране труда, стажировки, а также обучения и проверки знаний требований охраны труда и к выполнению работ работников, не обеспеченных сертифицированными средствами индивидуальной защиты, в том числе специальной одеждой и специальной обувью; нарушение установленного законодательством порядка расследования и учета несчастных случаев на производстве; несоответствие производственного (немедицинского) оборудования   требованиям   безопасности;   неудовлетворительная организация работы по надзору за эксплуатацией здании и другие. Это способствовало несчастным случаям на производстве с работниками здравоохранения Пермского края. Так в 2009 году на момент проверок в учреждениях здравоохранения края имели место 4 тяжелых несчастных случая на производстве и 2 групповых несчастных случая.

VI. Проверка реализации территориальной программы государственных   гарантии   оказания   населению   Пермского   края бесплатной медицинском помощи.

В 2007-2008 годах в Пермском крае, осуществлялась реализация пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее - пилотный проект), в соответствии с трехсторонними Соглашениями между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, высшими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Размер финансовых средств, перечисленных Пермскому краю на реализацию пилотного проекта Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, составил 271 583,0 тыс. рублей. Финансирование медицинских организаций, участвовавших в реализации пилотного проекта, осуществлялось в соответствии с Правилами финансирования пилотного проекта, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 года № 296. Тем не менее, в Пермском крае по сравнению с другими пилотными территориями, в 2008 году сложился более низкий уровень финансового обеспечения медицинской помощи.

В 2008 году доля средств системы ОМС в общем объеме финансового обеспечения территориальной программы составила 56,6 %. В структуре доходов территориального фонда ОМС объем налоговых поступлений составил 3 050,4 млн. рублей (32,2%), объем взносов на ОМС неработающего населения 4989,1 млн. рублей (52,7%) и иных финансовых источников, включая дотации Федерального фонда ОМС— 1 431,9 млн. рублей (15,1 %).

Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год утверждена Законом Пермского края от 30 декабря 2008 года № 361 -ПК.

Территориальная программа в целом сбалансирована по видам медицинской помощи. Установленные территориальные нормативы объема скорой медицинской, амбулаторной и стационарной медицинской помощи соответствуют нормативам, предусмотренным Программой государственных "гарантий"" 'оказания гражданам" Российской ~ Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 года № 913 (далее -Программа). По сравнению с 2008 годом на 2009 год все территориальные нормативы приведены в соответствие с предусмотренными Программой нормативами (в 2008 году нормативы составляли по амбулаторной медицинской помощи 9,2116 посещений на жителя в год, по стационарной медицинской помощи - 2,875 койко-дня на жителя в год, по дневным стационарам - 0,599 пациентодней на жителя в год, по скорой медицинской помощи -0,318, на 2009 год установлены нормативы по амбулаторной медицинской помощи 9,198 посещений на жителя в год, по стационарной медицинской помощи - 2,869 койко-дня на жителя в год, по дневным стационарам - 0,577 пациентодней на жителя в год, по скорой медицинской помощи -0,318).

Стоимость утвержденной территориальной программы составила 16 741, 6 млн. рублей, в расчете на одного жителя 6159,1 рубля (в 2008 году - 5515,5 рублей). По сравнению с 2008 годом стоимость территориальной программы увеличена на 11,1%. Размер бюджетных ассигнований консолидированного бюджета Пермского края на территориальную программу составил 7216,1 млн. рублей. Стоимость территориальной программы ОМС утверждена в размере 9 525, 4 млн. рублей (3504, 3 рубля на одного жителя), в том числе за счет средств системы ОМС 9 471, 3 млн. рублей (99,43%) и бюджетных ассигнований консолидированного бюджета Пермского края 54,1 млн. рублей (0,57%). Дефицит финансового обеспечения территориальной программы, как разница между потребностью в финансировании территориальной программы, рассчитанной в соответствии с предусмотренными нормативами Программы государственных гарантий и утвержденной стоимостью, составил 7090, 2 млн. рублей (29,8 %), территориальной программы ОМС 4 677,7 млн. рублей (36,6%).

Законом Пермского края «О внесении изменений в Закон Пермского кран «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи па 2009 год» от 16 октября 2009 года стоимость территориальной программы уменьшена на 153,5 млн. рублей и составила 16 588, 1 рубля.

На момент приезда комиссии 10 декабря 2009 года Законом Пермского края «О внесении изменений в Закон Пермского края «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год», принятым Законодательным собранием Пермского края 10 декабря 2009 года, стоимость территориальной программы увеличена на 203,9 млн. рублей (1,2% больше по сравнению с первоначально утвержденной стоимостью территориальной программы и составила 16 945,5 млн.рублей (6234,1 рубля на одного жителя).

По результатам мониторинга реализации территориальных программ, проводимого в 2009 году Министерством здравоохранения и социального развитая совместно с Федеральным фондом" ОМС," территориальными органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС, кассовое исполнение расходов на территориальную программу Пермского края составило за 1 квартал - 20%, за 11 квартал - 46% и за 111 квартал -74% утвержденной стоимости.

Структура утвержденной территориальной программы в целом соответствует основным положениям Постановления Правительства Российской Федерация от 5 декабря 2008 года. Вместе с тем в документе отсутствовали критерии доступности и качества медицинской помощи и их целевые значения. В феврале 2009 года Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с целью реализации антикризисных мер Правительства Российской Федерации рассмотрело материалы по формированию и экономическому обоснованию территориальной программы, и направило письмо Губернатору Пермского края от 28 апреля 2009 года №20-2/10/2-3134, содержащего, в том числе рекомендации, по установлению в структуре территориальной программы критериев качества и доступности медицинской помощи, их целевых значений.

Законом Пермского края «О внесении изменений в Закон Пермского края «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год» от 16 октября 2009 года территориальная программа дополнена разделом VI «Критерии доступности и качества медицинской помощи», который содержит перечень основных показателей и их целевые значения.

Анализ расходов на медицинскую помощь в отдельных учреждениях здравоохранения   Пермского   края   (при   посещении   комиссией   этих учреждений), проведенный по данным статистической формы №62 за 2008 го 5, выявил различия в   размере затрат на медикаменты и перевязочные средства в стационаре больниц от 94,17 рублей в Краснокамской городской больнице до 217,0 рублей в Очерской ЦРБ. Расходы на питание пациентов в стационаре составили от 47,58 рубля в Нытвенской ЦРБ до 88,8 рубля в Краснокамской   городской   больнице.   Установлено,   что   чем   ниже государственные расходы на медикаменты и питание больных, тем выше доля платных услуг в общем объеме финансирования этих больниц. Так, наибольший процент платных услуг отмечен в Нытвенской ЦРБ - 16,5%, а наименьший - 3% в Очерской ЦРБ.

Анализ структуры затрат на медицинские услуга по статьям экономической классификации   и видам медицинской помощи, оказанной населению в рамках территориальной программы в 2008 году,   показал, что фактические расходы на медикаменты,   и   перевязочные   средства   в стационарах больниц Пермского края составили   в среднем 117,2 рубля продукты питания пациентов 28,8 рублей   в расчете на один день круглосуточного пребывания больного пациента на койке. Поскольку в Пермском крае осуществляется аутсорсинг (приобретение услуг у сторонних " организаций) и расходы на приобретение услуг по организации питания включаются в ст.22б (прочие услуга),   то с учетом этих расходов (34,8 рублей) суммарный размер затрат на питание больных в расчете на один койко-день составил 63,6 рубля. По данным статистической формы №62 по Российской Федерации расходы на питание больных в стационарах больниц в 2008 году составили в среднем 61,4 рубля, расходы на медикаменты и перевязочный материал 173,0 рублей в расчете на один койко-день, что на 30 % выше показателя по Пермскому краю. Сравнительно низкие затраты на продукты питания больных и лекарственные средства и изделия медицинского назначения в стационарах больниц Пермского края несомненно сказываются на уровне качества оказываемой медицинской помощи и вынуждают пациентов оплачивать стоимость медикаментов, в том числе включенных в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденный территориальном программой Пермского края, за счет личных средств.

В 2008 году расходы домашних хозяйств на платные медицинские услуги в Пермском крае по данным ф.№1 Росстата, составил 1091,0 рубля в расчете на одного жителя (14,0% общих расходов на медицинскую помощь). По Российской Федерации аналогичный показатель составил 1 459,8 рублей (14,9% общих расходов на медицинскую помощь).

Формирование государственных   (муниципальных)   заданий по реализации территориальной программы государственных гарантий осуществляется в Пермском крае в соответствии с законодательством Российской Федерации.   Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 14.11.2006 года №108 утверждено примерное положение о муниципальных   комиссиях   и   рекомендовано   их   создать   во   всех муниципальных образованиях. Заказы-задания формируются в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 года «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных заданий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контролю за их реализацией». Кроме объемов медицинской помощи по видам и условиям ее оказания,   годовые заказы-задания   учитывают   профили   отделений   (коек)   и   основные специальности. Муниципальные комиссии на основе заказов - заданий формируют годовые задания учреждениям здравоохранения и осуществляют на конкурсной основе отбор медицинских организаций по участию в выполнении годовых муниципальных заданий. Государственные задания краевым учреждениям здравоохранения, сформированных на основе годовых заказов-заданий,   утверждаются   приказом   Министра   здравоохранения Пермского края.

Медицинские организации осуществляют выполнение утвержденных объемов медицинской помощи, ежегодно доводимых до них в виде государственных (муниципальных) заданий. Руководителями медицинских организаций ежемесячно осуществляется мониторинг выполнения годовых заданий по профильным отделениям,   и вносятся соответствующие --коррективы на уровне муниципальных' комиссий. В муниципальных образованиях Пермского Края введена новая отраслевая система оплаты труда работников здравоохранения, которая   предусматривает оценку реализации годовых муниципальных заданий. С 1 января 2010 года в г. Перми планируется включить показатель выполнения государственного (муниципального) задания медицинской организацией в оценку деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и каждого работника здравоохранения.

Комиссией проведена комплексная оценка уровня реализации территориальной программы Пермского края в 2008 году. Отмечены оптимальные показатели средних сроков лечения в стационарах больниц -12,4 дней (среднероссийской показатель -13,0 дней), доля финансового обеспечения территориальной   программы   за   счет средств ОМС   -53,5%, (среднероссийский показатель - 46%), число пациентодней в расчете на одного жителя, оплаченных за счет средств системы ОМС - 0,514 (среднероссийской показатель 0,479). Такой показатель может свидетельствовать о недостатках в работе амбулаторно-пол нклиипчсского звеня при оказании медицинской помощи, В тоже время, в Пермском крае низкие показатели объема амбулаторной медицинской помощи S 756 посещений на жителя в год (рекомендуемый Программой - 9 192).

Смертность населения на 1000 жителей составила 15,5, что выше показателя по России - 14,6, хотя в динамике отмечена позитивная тенденция к снижению этого показателя с 16,5 в 2006 году. Целевое значение показателя на 2009 года установлено в размере 15,3.

Смертность населения в трудоспособном возрасте по Пермскому краю в 2008 году составила 801,7 на 100 000 населения трудоспособного возраста, что выше среднероссийского показатели на 17% (685,7). Целевое значение показателя на 2009 год установлено в размере 760.

Показатель первичного выхода на инвалидность в Пермском крае составил в 2008 году 95,1 на 10000 в возрасте 18 лет и старше, что выше среднероссийского показатели па 14%. Целевое значение показателя на 2009 год установлено в размере 94,9.

Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным решением совместного заседания Областной и краевой согласительных комиссий по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС (протокол №1 от 16.01.2007) установлены следующие способы оплаты медицинской помощи:

Оплата амбулаторной медицинской помощи осуществляется по стоимости одного посещения за каждый случай лечения, при этом стоимость одного случая лечения определяется произведением стоимости одного посещения на количество посещений (кратность), составляющих каждый случай.

Оплата стоматологическом помощи осуществляется по стоимости одной УЕТы (условная единица трудоемкости) за каждый случай лечения по стоматологии, при этом стоимость случая лечения определяется произведением стоимости одной УЕТы на количество УЕТ, составляющих один случай лечения.

Оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по стоимости одного койко-дня в профильном отделении с учетом нормативного срока лечения заболевания по единым медикоэкономическим стандартам.

Оплата стационарозамещающих технологий, используемых при оказании медицинской помощи, осуществляется по стоимости одного пациентодня в профильном отделении с учетом нормативного срока лечения заболевания по единым медико-экономическим стандартам.

О здравоохранении Пермского края оплата медицинской помощи осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу (на одного прикрепившегося гражданина к амбулаторно-поликлиническому учреждению) в условиях реализации фондодержапия амбулаторно-поликлинических учреждений и системе ОМС. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов и расчетов с медицинскими учреждениями (организациями) в условиях фондодержаняя амбулаторно-поликлинического учреждения в системе ОМС на территории Пермского края определен Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утвержденным Решением совместного заседания областной и краевой комиссии по тарифам на медицинские услуга в системе ОМС от 16 января 2007 года, протокол №1, приложение б. Акт окончательного расчета страховых   медицинских   организаций   с   медицинским   учреждением Фондодержателем содержит коэффициент достижения результата, методика расчета которого утверждена Министром здравоохранения Пермского края от 1 июля 2009 года.

При формировании и экономическом обосновании территориальной программы   Пермского   края учитываются   основные демографические показатели,   показатели   обращаемости   населения   в   медицинские организации, уровень госпитализации по профилям коек, заболеваемости населения, в том числе госпитализированной. Обеспеченность врачебными кадрами, (физические лица) участвующими в реализации территориальной программы, па конец 2008 года составила 7 398 человек, в том числе для оказания стационарной медицинской помощи 931 человек, амбулаторной медицинской помощи 5 995 человек, скорой медицинской помощи 472 человека. Следует приступить к разработке территориального норматива обеспеченности   врачебными   кадрами,   необходимого   для реализации медицинской помощи населению Пермского края в рамках территориальной программы на основе современных подходов к долгосрочному стратегическому планированию с учетом пересмотра норм нагрузки на медицинский персонал в связи с внедрением новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса.

Рекомендации.

По результатам проведенной проверки Администрации Пермского края рекомендовано принять исчерпывающие меры по устранению выявленных недостатков:

1. Привести Уставы лечебно-профилактических учреждений в соответствие с законодательством Российской Федерации.

2. Обеспечить в кратчайшие сроки лицензирование видов деятельности в соответствии с переданными Пермскому краю полномочиями Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан в соответствии с действующим законодательством.

3. Определить статус ожогового отделения как отделения краевого уровня,  оказывающего специализированную медицинскую помощь.

4. Привести количество машин скорой медицинской помощи в Крае в соответствие с расчетными нормативами.

5. Разработать и утвердить схему медицинской эвакуации пострадавших при различных ЧС с учетом профилей медицинских учреждений.

6. Обеспечить соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и организацию питания больных в учреждениях здравоохранения, а также привести коечный фонд учреждений  в соответствии с действующими нормативами санитарно-эпидемиологического законодательства.

7. Пересмотреть оснащение лечебных учреждений изделиями медицинской техники и оборудования,  обеспечив применение в лечебно-диагностических целях качественных, эффективных, безопасных и разрешенных в установленном порядке к применению изделий.

8. Обеспечить организацию лечебного процесса с обязательным соблюдением лицензионных требований и условий.

9. Организовать проведение тематической последипломной подготовки врачей  Пермского края  по актуальным вопросам  организации медицинской помощи пострадавшим от ожогов, травм при ДТП и современным методам лечения ожогов, ран и раневой инфекции.

10. В целях повышения качества кадровой работы, деятельности в сфере улучшения условий и охраны труда работников здравоохранения Пермского края, неукоснительного исполнения работодателями требований трудового законодательства организовать и провести в 2010 году обучение (повышение квалификации) в соответствующих обучающих организациях всех кадровых работников, а также специалистов по охране труда этой отрасли. 

11. Привести нормативные правовые акты Пермского края по оплате труда работников учреждений здравоохранения в соответствие с трудовым законодательством.

12. Повысить расходы в структуре затрат на медицинскую помощь на медикаменты и перевязочные материалы, продукты питания, предоставляемые гражданам в условиях стационаров больниц.

13. Активизировать работу по информированию населения, проживающего на территории Пермского края,  о правах на получение бесплатной медицинской помощи.

14. Осуществить мониторинг эффективности реализации годовых государственных (муниципальных) заданий медицинским организациям с учетом оценки показателей качества и доступности медицинской помощи и их целевых значений, установленных территориальной программой на 2010 год.

15. Обеспечить недопущение  замены расходов на лекарственные средства, которые обеспечиваются в рамках территориальной Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Пермского края, расходами за счет реализации программы родовых сертификатов. Сохранение необходимого объема финансирования из других источников (ОМС, краевой бюджет, бюджет муниципальных образований) на детство и родовспоможение  и реализация программы родовый сертификат позволит значительно улучшить качество и доступность медицинской помощи матерям и детям, значительно снизить показатели материнской и младенческой смертности в Крае.

16. Обеспечить выполнение приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 08.02.2008 г. СЭС-34-01-12-78 в части этапности оказания  медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. 

17. Принять дополнительные меры по обеспечению этапности оказания медицинской помощи беременным средней и высокой группы риска, проживающим в сельских поселениях.

18. Обеспечить проведение универсального аудиологического скрининга детям первого года жизни на всей территории Края.

19. Усилить контроль за исполнением законодательства, нормативных правовых актов в части охраны здоровья матерей и детей.

20. В срок до 1 марта 2010 года разработать,  утвердить и представить в Минздравсоцразвития России план по устранению недостатков с последующей информацией о ходе его выполнения.

П.В.Бугрова Заместитель Директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России.

О.В.Чумакова заместитель Директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Мннздравсоцразвития России.

Г.Г. Чистякова заместитель Директора Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвитая России.

П.В.Бугрова Заместитель Директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России.

О.В.Чумакова заместитель Директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Мннздравсоцразвития России.

Г.Г. Чистякова заместитель Директора Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвитая России.

Ознакомлен

О. А. Чиркунов Губернатор Пермского Края

А.А.Алексеев руководитель отдела термических поражений ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

С.Ф. Багненко директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им.И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

А.В. Ещенко начальник отдела надзора и контроля по общим вопросам трудового законодательства Федеральной службы по труду и занятости

Н.Э. Ковязина заместитель Директора Департамента заработной платы, охраны труда и социального партнёрства Минздравсоцразвития России

В.В. Книга заместитель начальника Управления - начальник   отдела   правового обеспечения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации

И.Ю. Кокоткин начальник отдела организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России

Н.Н. Пронина заместитель начальника Отдела организации надзора по гигиене труда и коммунальной Гигиене Управления санитарного надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

О.В. Флек заместитель Директора Департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития России.